tag:blogger.com,1999:blog-66609122599430345312024-02-03T05:47:55.601+09:00PCIと64列MDCTの日々 Our daily Coronary intervention and 64-row MDCT鹿屋ハートセンター 新井英和の日々の思いKanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.comBlogger409125tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-77018355446674588282023-11-13T15:05:00.001+09:002023-11-13T15:05:53.080+09:00心不全領域のFantastic 4って何なのでしょうか? 私のヒーローは唯一でそれはエンレストです。<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhVVp-5d3JU_8OrTMhGOaKoGNaIhzk9h5x8KoctYR6ydEFJ_wm2Jf3wCg1JHoN0svMmdKln6aM3JHrHnxOPG9xySmFuF-6oQeqoafpjOoVA18A3ZLRwIAg8GEhDMV4C7RJ2e5N2ypZXOzuGT22kXoAdhHD5pIFDwlaSDd_6068V_luW_WhXLAp8yCsv9ZY/s647/fantastic%204.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="647" data-original-width="473" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhVVp-5d3JU_8OrTMhGOaKoGNaIhzk9h5x8KoctYR6ydEFJ_wm2Jf3wCg1JHoN0svMmdKln6aM3JHrHnxOPG9xySmFuF-6oQeqoafpjOoVA18A3ZLRwIAg8GEhDMV4C7RJ2e5N2ypZXOzuGT22kXoAdhHD5pIFDwlaSDd_6068V_luW_WhXLAp8yCsv9ZY/s320/fantastic%204.png" width="234" /></a></div>心不全治療の分野でFantastic 4と呼ばれる4つの薬剤による治療が注目されています。Fantastic 4は2005年にアメリカで公開された映画のタイトルです。原作はやはりアメリカのコミックです。この映画はつまらないと酷評された映画で、私もアマゾンだかTVで見始めたものの、途中で見るのをやめた映画です。4つの有力な薬剤をこの映画の4人のヒーローと重ねわせて心不全の分野でこんな風に呼ぶことに私は少し違和感を感じています。4人のヒーローの映画が他になかったのかもしれませんがわざわざつまらない映画のタイトルを使わなくてもよかったのにと思っています。<p></p><p>4つの薬剤とはARNI(エンレスト)、SGLT2阻害剤、βブロッカー、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(MRA)の4つです。単独であれば心不全に最も効果が期待できるのはARNIです。なので、鹿屋ハートセンターに通院されている心不全の方の多くでARNIを内服してもらっています。そんなハートセンターでARNIを内服している方の併用薬を調べてみました。下段の図です。SGLT2阻害剤を併用している方が40例、βブロッカーを併用している方が41例、MRAを併用している方が22名でした。3剤で診ている方のうち、ARNI⁺SGLT2i⁺β-blockerの方は13名、ARNI+SGLT2i+MRAの方は7名、ARNI+β-blocker+MRAの方は2名のみでした。そしてFantastic 4と呼ばれる4剤併用の方も4名のみでした。全体の4%弱です。</p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjPCBOdNtkVKhWkk30xCDASylwTSNXdFvBZ-PRXhiCzZrDFR1Mps80anMUikrcJ_VvUkdjIpGMOornk3QxspolXXOeBFc2emam1yW3aoqKOahhtTYP-BFlAbjaAchTU4z0t2HzP2SoMAmLsYxYxy41K0IECS-GZbCimoAJNjfQjKNuTTFpMreHFKYe3kwk/s1153/Fantastic4-n.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="775" data-original-width="1153" height="215" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjPCBOdNtkVKhWkk30xCDASylwTSNXdFvBZ-PRXhiCzZrDFR1Mps80anMUikrcJ_VvUkdjIpGMOornk3QxspolXXOeBFc2emam1yW3aoqKOahhtTYP-BFlAbjaAchTU4z0t2HzP2SoMAmLsYxYxy41K0IECS-GZbCimoAJNjfQjKNuTTFpMreHFKYe3kwk/s320/Fantastic4-n.png" width="320" /></a></div>4剤併用にならない最大の理由は私がMRAをあまり処方しないからだと思います。なぜ使わないのか、使いにくいからです。ARNIで心不全の方の血圧はよく下がります。あまり下がらない場合はARNIを増量してゆくので1日400㎎のエンレストを内服しても血圧が十分に下がらないケースは多くありません。その少ないケースでのみMRAの追加を考えるので結果としてMRAの使用は少なくなります。また、MRAを使用してカリウムが上昇してもカリウムを低下させる薬剤を使ってでもMRAを使用した方が良いと言われる先生もいますが、MRAを使用することでクレアチニンが上昇する方が少なくありません。心不全の方の予後を決定する大きな因子は腎機能ですからクレアチニンを上昇させる薬剤は使いにくいのです。<p></p><p>今回、当院でARNI(エンレスト)を使用している方の併用薬を調べて、Fantastic 4と呼ばれる4剤の併用は当院では非常にに少ないことが分かりました。Fantastic 4が良いと言っている先生方の施設ではARNI使用例のうち4剤併用をしている割合はどのくらいなのでしょうか?是非教えて欲しいと思っています。</p><p>私が考えるヒーロー像はスーパーマンのように、唯一の存在です。4人もヒーローがいるなんてピンときません。名脇役がいるのは構いませんが4つの薬剤を同列にヒーローにたとえるような考えかたはどうなのかと思えてなりません。私にとって心不全領域のヒーローは現時点ではARNI(エンレスト)です。<br /><br /> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-18151615293940263182023-11-12T13:37:00.002+09:002023-11-12T13:37:46.813+09:00一人一人に向き合う診療も大切だけど、同じように診療している群としての患者さんたちの変化も忘れてはいけないと思う<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD7aP3QTNc5Z8yzZRl7Tivf_gnzGGe56LFdsVYqy0a4xXzE9su-6jPTaWJtoXRwFdsbojM6RMsZVciGAIPVuDoOFqP4CUhfFdV8I78Eb9UZafrfs_tt6cQHSgcvdp4a-ZkBREnc8DUexw6v-M10hJTANvjakVsOSGqXUU_nt9fKJy6fHDa0H5x-OFjbnY/s1815/acuteCHF.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="744" data-original-width="1815" height="131" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD7aP3QTNc5Z8yzZRl7Tivf_gnzGGe56LFdsVYqy0a4xXzE9su-6jPTaWJtoXRwFdsbojM6RMsZVciGAIPVuDoOFqP4CUhfFdV8I78Eb9UZafrfs_tt6cQHSgcvdp4a-ZkBREnc8DUexw6v-M10hJTANvjakVsOSGqXUU_nt9fKJy6fHDa0H5x-OFjbnY/s320/acuteCHF.png" width="320" /></a></div>循環器診療で心不全の占める割合は少なくありません。心不全患者の増加は将来、医療体制をひっ迫させるのではないかと考えられており心不全パンデミックという言葉まで存在します。そんな中で2020年から使えるようになったARNI(商品名エンレスト)で心不全が良くなる例を多く経験するようになりました。エンレストで良くなったのが上段の写真の方です。、しかし、お一人よくなった方がいたからそれでよいというものでもありません。多くの人にきちんと効果が期待できるのかを検証しなければなりません。鹿屋ハートセンターで心不全の方にエンレストを処方した方が104例になりました。2番目の図はエンレストを処方した方たちの内訳です。高齢で、心房細動の方が多くを占めます。一方でEFの低下している心不全の方に対する処方は少なく、EFの低下していない心不全(HFpEF)が治療のターゲットとして多いのが分かります。<div><br /></div><div>3番目の図はエンレストを開始後6か月以上経過した時点での心エコーの指標です。心房細動のあるなしで解析をしました。結果、心房細動のあるなしにかかわらず、左室駆出率(LVEF)も改善し、左室拡張末期径や左房径は縮小し、TRPGは低下していました。良くなった人がいるというだけではなく総体として、心房細動のあるなしにかかわらず心不全はエンレストの開始後に改善をしていました。</div><div><br /></div><div>4番目の図は、心不全の指標であるBNP値の変化です。総体としてみるとBNP値は変化していませんでした。なのでエンレスト開始前と比べて10%以上増加した群、低下した群でエコーの指標を見たのが最下段の図です。</div><div><br /></div><div>BNPが低下した群では、指標がすべて改善していたのですが、BNPが上昇していた群ではその改善はほとんどありませんでした。</div><div><br /></div><div>ARNI(エンレスト)は、BNPの分解を阻害する薬剤ですから、BNPが上昇するのは正しい薬効のように思えますが、実際には心不全の改善に伴ってBNPは低下する方がほとんどです、なので、BNPが上昇することは本来の効果だと安易に考えずに心不全に対する効果が十分ではないと考えた方が良いと思います。</div><div><br /></div><div>診療させていただくお一人お一人の改善や悪化に注目することは当然ですが、何人もの患者さんの対する効果を検証することで見えてくる世界があります。こうした興味を失わずにこれからもより良い診療が続けられるように努力していきたいものです。</div><div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhflG6XmvlEFy1QweRZFYT6AxHvzf4BFzyqs75rClPZn-gEPiHUcGHNZdw47Udw0aLjxs_kQU9d25qCAuVZKTsvTRanQyhgUwzp6LDRLS3WHC4MnKJX2zKzRiuqUPZfWtcAYBeHCFhkhC7HlQo3AMB6SXZCq03bSBYbqAAzOTsVMCRDSIpdfwTRPEtdnpA/s1153/ARNI-KANOYA.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="773" data-original-width="1153" height="215" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhflG6XmvlEFy1QweRZFYT6AxHvzf4BFzyqs75rClPZn-gEPiHUcGHNZdw47Udw0aLjxs_kQU9d25qCAuVZKTsvTRanQyhgUwzp6LDRLS3WHC4MnKJX2zKzRiuqUPZfWtcAYBeHCFhkhC7HlQo3AMB6SXZCq03bSBYbqAAzOTsVMCRDSIpdfwTRPEtdnpA/s320/ARNI-KANOYA.png" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8Mpdo6DMKuZctjM3tZjpdbCRxs9cpnYOuQ7D2RQ0RYGQ682EMomToObHdyir-cCZVwl-mCO7_rQTbaEDMYBbO-HE-qBtE5QQ_F4T0dj8swm-T77XHpsvMzz0cYwiJ1NF_oi0tj4JFl5SzuT1YLo_bhuq4NUBHsqP571-Xo3Dg_E7vLl9K7VNA7yXBnck/s1153/%E3%82%A8%E3%82%B3%E3%83%BC%E6%8C%87%E6%A8%99.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="779" data-original-width="1153" height="216" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8Mpdo6DMKuZctjM3tZjpdbCRxs9cpnYOuQ7D2RQ0RYGQ682EMomToObHdyir-cCZVwl-mCO7_rQTbaEDMYBbO-HE-qBtE5QQ_F4T0dj8swm-T77XHpsvMzz0cYwiJ1NF_oi0tj4JFl5SzuT1YLo_bhuq4NUBHsqP571-Xo3Dg_E7vLl9K7VNA7yXBnck/s320/%E3%82%A8%E3%82%B3%E3%83%BC%E6%8C%87%E6%A8%99.png" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjO5MrpC7D_wIfz2WTqQlr0-uEDSYgBPNfRqxpoDKFGuoKhp3UifX5ea3irefoJnDiFJlFa3EqYiYmFCykLKbgfz9HrZO9hf1ar7iqfmStp1cYx1pbkOxnh3zDV-7jYWjQvxhluT-81qf0ezBgMJzaBIONtRH_6P_O3fdRMsmSxmIJJn_yOc42ylJ1mN0s/s1161/BNP%E5%A4%89%E5%8C%96.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="779" data-original-width="1161" height="215" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjO5MrpC7D_wIfz2WTqQlr0-uEDSYgBPNfRqxpoDKFGuoKhp3UifX5ea3irefoJnDiFJlFa3EqYiYmFCykLKbgfz9HrZO9hf1ar7iqfmStp1cYx1pbkOxnh3zDV-7jYWjQvxhluT-81qf0ezBgMJzaBIONtRH_6P_O3fdRMsmSxmIJJn_yOc42ylJ1mN0s/s320/BNP%E5%A4%89%E5%8C%96.png" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh-fZrYWsmP4eYQYXyLwinczOctBIVZVsrNmruQvrmXYcL3lJVW3opNUS1ALGLYi1kw6guiw-XDfQC43uBX9wjltdmQMH5UQM57ycMTc_xGkXAPEq78tyEehc4FEYBFHiQ-_QVqk2QSvWPA0v9Cn48fAX9ok0NNMUehZuU6B-U4zxtZqcvWpl1mhDpCqTk/s1161/BNP%E4%B8%8A%E6%98%87%E4%BD%8E%E4%B8%8B.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="775" data-original-width="1161" height="214" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh-fZrYWsmP4eYQYXyLwinczOctBIVZVsrNmruQvrmXYcL3lJVW3opNUS1ALGLYi1kw6guiw-XDfQC43uBX9wjltdmQMH5UQM57ycMTc_xGkXAPEq78tyEehc4FEYBFHiQ-_QVqk2QSvWPA0v9Cn48fAX9ok0NNMUehZuU6B-U4zxtZqcvWpl1mhDpCqTk/s320/BNP%E4%B8%8A%E6%98%87%E4%BD%8E%E4%B8%8B.png" width="320" /></a></div><br /> <p></p></div>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-69937830699129058182022-01-07T18:19:00.002+09:002022-01-07T18:19:50.811+09:00ワクチン接種はただワクチンを接種する機会ではない、医師と病気を持つ人との貴重な出会いの場だと思う。Vaccination is not only an opportunity to vaccinate, but also a valuable meeting place between doctors and people with diseases.<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEiYkfnKp255c8Bqh93suD3gbJwJrEY2dvQpeuj_oPj-weeTKns52Wh7Aq-L5soeyXVQ0UP4hkoNYBFHg3KgT_2yPRu9L35U3qFyIunrzaZoW9CPc-jFMEdaqrftxz8MiflHGBczl-pFEbb4vRw_CbuRSpLwcgAfT_PIyzbq1n3UvW9loT6AeY0kPZuC=s1142" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="731" data-original-width="1142" height="205" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEiYkfnKp255c8Bqh93suD3gbJwJrEY2dvQpeuj_oPj-weeTKns52Wh7Aq-L5soeyXVQ0UP4hkoNYBFHg3KgT_2yPRu9L35U3qFyIunrzaZoW9CPc-jFMEdaqrftxz8MiflHGBczl-pFEbb4vRw_CbuRSpLwcgAfT_PIyzbq1n3UvW9loT6AeY0kPZuC=s320" width="320" /></a></div><p></p><div class="kvgmc6g5 cxmmr5t8 oygrvhab hcukyx3x c1et5uql ii04i59q" style="background-color: white; color: #050505; font-family: "Segoe UI Historic", "Segoe UI", Helvetica, Arial, "hiragino kaku gothic pro", meiryo, "ms pgothic", sans-serif; font-size: 15px; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; white-space: pre-wrap;"><div dir="auto" style="font-family: inherit;">COVID-19のワクチン接種1回目をまだ受けていない方がおり、ぽつぽつと市役所からの紹介で来院される。</div></div><div class="cxmmr5t8 oygrvhab hcukyx3x c1et5uql o9v6fnle ii04i59q" style="background-color: white; color: #050505; font-family: "Segoe UI Historic", "Segoe UI", Helvetica, Arial, "hiragino kaku gothic pro", meiryo, "ms pgothic", sans-serif; font-size: 15px; margin: 0.5em 0px 0px; overflow-wrap: break-word; white-space: pre-wrap;"><div dir="auto" style="font-family: inherit;">受診時に血圧が190だった人。たばこのにおいもぷんぷん。話を聞くと労作時の息切れもある。何年も医者にかかったことがないという。無料で良いから負荷心電図をとって問題なければ接種をしましょう、問題があれば接種を見合わせましょうと話し合い。結果、負荷心電図はボーダー。接種は見合わせた。</div></div><div class="cxmmr5t8 oygrvhab hcukyx3x c1et5uql o9v6fnle ii04i59q" style="background-color: white; color: #050505; font-family: "Segoe UI Historic", "Segoe UI", Helvetica, Arial, "hiragino kaku gothic pro", meiryo, "ms pgothic", sans-serif; font-size: 15px; margin: 0.5em 0px 0px; overflow-wrap: break-word; white-space: pre-wrap;"><div dir="auto" style="font-family: inherit;">本日、心臓CTで左冠動脈前下行枝に中等度狭窄。LDLは177。降圧剤、スタチンでの治療の提案を素直に受け入れてくれて通院するとになった。この時点で介入できて良かった。</div></div><div class="cxmmr5t8 oygrvhab hcukyx3x c1et5uql o9v6fnle ii04i59q" style="background-color: white; color: #050505; font-family: "Segoe UI Historic", "Segoe UI", Helvetica, Arial, "hiragino kaku gothic pro", meiryo, "ms pgothic", sans-serif; font-size: 15px; margin: 0.5em 0px 0px; overflow-wrap: break-word; white-space: pre-wrap;"><div dir="auto" style="font-family: inherit;">前にも書いたが、ワクチン接種を機に病気が見つかる人たちがいる。医師としてその機会を失わないようにと思う。ワクチン接種はただワクチンを接種する機会ではない、医師と病気を持つ人との貴重な出会いの場だと思う。</div></div><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEj0mYr_ACNaEoGzPHnWwozYzxim-nmHe-AnCMQTICyTn3xLZb2xUJVHXlH7w9IwvAvzOgvoOzS80Sw5iuwCc7E2zRfJRwci897-j7OOc4THxQ2trp6pUJe_4wwEeiEw4kNP-CbCRZ0v7jihi8y4qV3UJs0vmvHP_rZqWJGFUEnfRc4Idijl_Dvq7jF4=s637" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="637" data-original-width="620" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEj0mYr_ACNaEoGzPHnWwozYzxim-nmHe-AnCMQTICyTn3xLZb2xUJVHXlH7w9IwvAvzOgvoOzS80Sw5iuwCc7E2zRfJRwci897-j7OOc4THxQ2trp6pUJe_4wwEeiEw4kNP-CbCRZ0v7jihi8y4qV3UJs0vmvHP_rZqWJGFUEnfRc4Idijl_Dvq7jF4=s320" width="311" /></a></div><br /> <span style="background-color: white; color: #050505; font-family: "Segoe UI Historic", "Segoe UI", Helvetica, Arial, "hiragino kaku gothic pro", meiryo, "ms pgothic", sans-serif; font-size: 15px; white-space: pre-wrap;">There are people who have not yet received their first dose of COVID-19 vaccination, and they come to the hospital through referrals from city hall.</span><p></p><div dir="auto" style="background-color: white; color: #050505; font-family: "Segoe UI Historic", "Segoe UI", Helvetica, Arial, "hiragino kaku gothic pro", meiryo, "ms pgothic", sans-serif; font-size: 15px; white-space: pre-wrap;">One of them had a blood pressure of 190 when he came to the hospital. He smelled like cigarettes. He also had shortness of breath on exertion. He said he had not seen a doctor in years. We discussed the possibility of taking a stress ECG for free, and if there was no problem, we would give him the vaccination, if there was a problem, we would postpone the vaccination. As a result, the EKG was borderline. We decided not to inoculate him.</div><div dir="auto" style="background-color: white; color: #050505; font-family: "Segoe UI Historic", "Segoe UI", Helvetica, Arial, "hiragino kaku gothic pro", meiryo, "ms pgothic", sans-serif; font-size: 15px; white-space: pre-wrap;">Today, a cardiac CT scan showed moderate stenosis in the anterior descending branch of the left coronary artery, LDL was 177, and he accepted our suggestion of treatment with antihypertensive drugs and statins and decided to come to the hospital. It was good that we could intervene at this point.</div><div dir="auto" style="background-color: white; color: #050505; font-family: "Segoe UI Historic", "Segoe UI", Helvetica, Arial, "hiragino kaku gothic pro", meiryo, "ms pgothic", sans-serif; font-size: 15px; white-space: pre-wrap;">As I have mentioned before, there are people whose diseases are discovered through vaccination. As a doctor, I do not want to lose that opportunity. Vaccination is not only an opportunity to vaccinate, but also a valuable meeting place between doctors and people with diseases.</div>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-22549518470077407482021-12-31T17:26:00.001+09:002021-12-31T17:29:13.938+09:00人生をかけたカテーテルの仕事を終わる日に、どうして私は笑っていたのだろう?<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhQH-Ehnt21a2uqLMD8WLgqZZ3-tKWr_Lt9tgF_VmFPudX5NIifFb8JNUuMLcxa9P0BOQWnBd8jfiIDfOw8qMXkkGY80x565gQjkEJUm0qt95JYotGR6OWaljrwT8Cin-9rtg7IClbu05JgrVv4CL7wbROw_-G_FcQpjm-LTYrnuM9JTEGHsBUIVZ5a=s1469" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="828" data-original-width="1469" height="180" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhQH-Ehnt21a2uqLMD8WLgqZZ3-tKWr_Lt9tgF_VmFPudX5NIifFb8JNUuMLcxa9P0BOQWnBd8jfiIDfOw8qMXkkGY80x565gQjkEJUm0qt95JYotGR6OWaljrwT8Cin-9rtg7IClbu05JgrVv4CL7wbROw_-G_FcQpjm-LTYrnuM9JTEGHsBUIVZ5a=s320" width="320" /></a></div>2021年末で、鹿屋ハートセンターのカテーテル検査、カテーテル治療はやめ、外来診療のみにすると決めました。写真は2021.12.28に行った最終の冠動脈造影後に撮ったスタッフとの記念写真です。この写真や決断はFacebookで明らかにしました。<p></p><p><br />「良い笑顔ですね」とも「新井のこんな笑顔を見たことがない」ともいう人がいましたが、どうして笑顔なのですかという人がおり、私もどうして笑顔なのだろうと不思議でした。</p><p>カテーテル検査やカテーテル治療は医師としての私のほぼすべてでした。卒業すぐから心臓カテーテルに関わらせてくれる病院などほとんどない中で、私は新卒の1年目から脳血管撮影を始め、2年目から心臓カテーテル検査に関わるようになりました。なのでカテーテルの世界で私よりも年上の先生はもちろんいますが、その諸先輩方よりも私のキャリアは長かったりします。</p><p>カテーテルを始めたころには狭い冠動脈を広げるカテーテル治療もありませんし、心筋梗塞患者の閉塞した冠動脈を再開通させる治療も存在しませんでした。カテーテル検査をして、手術の必要な先天性心疾患や弁膜症・狭心症を見つけるのが仕事でした。いわば、心臓外科の下請けです。その下請け仕事は冠動脈血栓溶解療法と当時PTCAと呼ばれた冠動脈形成術の出現で大きく変わりました。下請けではなく自分の力で患者さんを救える時代が来たのです。</p><p>私は1979年の卒業です。血栓溶解療法やPTCAは80年代初頭に日本に入ってきましたから、私のキャリアはこの時代にぴったりでした。この仕事にはまりました。家にも帰らず病院にずっといました。自分の手で人を助けることができる喜びでいっぱいでした。なので67歳に至るまで40年以上もやってこれたと思っています。それをやめるわけですから感慨がないはずもありません。さみしい気持ちでいっぱいになってもおかしくありません。なのになんで笑っているのだろうと自分でも思います。</p><p>カテーテル検査・カテーテル治療は侵襲的な手技です。人を傷つける可能性・人を死なせてしまう可能性がある手技です。人を直接的に傷つけずに医師の人生を全うしようと思えば侵襲的なことをしなければ良いのです。一方でリスクを冒さない医師は直接患者さんを死なせはしなくても、「見殺し」にすることはあり得ます。自分が人を傷つけてしまうリスクを冒すのはその方が患者さんをより高い確率で助けることができると信じるからです。訴訟リスクを抱えながら患者を助けるためにカテーテルや手術に向かうのが侵襲的な手技を行う医師の姿勢です。患者さんを助けようと思って危ない場面に立ち向かい、力が及ばず亡くなる場面ももちろんあります。そんなときに「お前に殺された」などと非難されるともうこんなことはできないって医師も心が折れます。そんな張りつめた世界から解放されて私はほっとして笑っているのだろうと自分で思います。42年間のカテーテル医の人生で、訴えられたりすることなくその使命を終えてほっとしたのだろうと思います。</p><p>鹿屋ハートセンターで私の後継となるカテーテル医を育てることができなかったことは残念でなりません。一方で、2000年に私が鹿屋に来るまでカテーテル治療医が1名もいなかった鹿屋に、ハートセンターでのカテーテル治療はできなくなっても現在は他に3件の病院が残ります。ハートセンターに後継は残せなくとも鹿屋には十分すぎるほどの後継を残すことができたと誇りに思います。そこで働く先生方が、これからも患者さんを助けるために自分が非難され訴えられるリスクを冒しながら、夜間も働き続けられます。そんな後輩のカテーテル医が、10年、20年後に私と同じようにカテーテルを置くとき、やはり笑っておられることを心から祈ります。そして緊張感をもった次の世代にバトンが繋がることも心から祈っています。</p><p><br /></p><p><br /> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-34345805159930251142021-12-26T10:50:00.004+09:002021-12-26T12:44:13.268+09:00高血圧患者に対するエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン)の早期からの使用に関して、私は慎重であるべきと思っています。<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEiMetYX1eBJHdZYDr8-hdiI80eAmKEUoq9AYY6aEVzpElwTT3HnzZPvQZbTWpaI0G7UZjJpFxpJGQbG2VuDTnWmLijJdMKaHCBki8HmGnLjCgOmUPSLI4LxwnK7SerZYxE1u2PtqbwEpcyQvraUXwOQNyVK47aLevO8DG4r9nIamwP4terwqcpxljok=s1629" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="715" data-original-width="1629" height="140" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEiMetYX1eBJHdZYDr8-hdiI80eAmKEUoq9AYY6aEVzpElwTT3HnzZPvQZbTWpaI0G7UZjJpFxpJGQbG2VuDTnWmLijJdMKaHCBki8HmGnLjCgOmUPSLI4LxwnK7SerZYxE1u2PtqbwEpcyQvraUXwOQNyVK47aLevO8DG4r9nIamwP4terwqcpxljok=s320" width="320" /></a></div>上段の図は、鹿屋ハートセンターで初めてエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン)を処方したケースの、処方前、処方後1か月の胸写です。どんなに利尿剤を増やしても、どんな心不全の治療をしても肺高血圧で胸水が減らず困っていたケースです。エンレスト導入後、速やかに胸水は減少し、利尿剤の減量も可能になりました。毎月のように入院していたものがその後1年間入院することもなく過ごせました。こんなケースを見ていて、エンレストは心不全治療に革命をもたらす薬剤だと感じました。<p></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjNWlAL7UxaSluypHUIvZEMSk1U5Dy9UTAq5sTlU4uTmorW5A7sTujs0EJEUIwIxox7HYN12C6Qh5DbsoXs6CFKlrdn_xzfEoSA3FAFb9q_w44LV0BsrxwjbUMYLVXsOd6g7xDkdl92hRsoMkC58qOKGCzdzBCQ0wCGObDnDUOlt48DkXMoiepasfIk=s1597" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="703" data-original-width="1597" height="141" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjNWlAL7UxaSluypHUIvZEMSk1U5Dy9UTAq5sTlU4uTmorW5A7sTujs0EJEUIwIxox7HYN12C6Qh5DbsoXs6CFKlrdn_xzfEoSA3FAFb9q_w44LV0BsrxwjbUMYLVXsOd6g7xDkdl92hRsoMkC58qOKGCzdzBCQ0wCGObDnDUOlt48DkXMoiepasfIk=s320" width="320" /></a></div>2番目の図は、エンレスト導入後1年4か月の胸写です。エンレスト導入前と同様の胸水貯留があり、再度の肺高血圧で呼吸困難も強く久しぶりの入院です。<p></p><p>エンレストは心不全による再入院を減らしはしても完全に防ぐ夢のような薬剤ではなかったのだと思いました。このケースを見て思い出したのは映画「レナードの朝」です。寝たきりであったパーキンソンの患者が、L-DOPAを処方され、元気を取り戻したものの、しばらくするとまた、寝たきりに戻るというストーリーです。エンレストによる心不全の改善は劇的ですが、長期にその効果は維持されるのだろうかと心配しています。一時的な改善ももちろん価値はありますが、長期的に見て「レナードの朝」のような結末になるのではないかと心配しています。<br /></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEj0Xc1nm6dXXz-0ZC0nZQEZyCU76yKpPQQeWK-ltB3z9uAnJWmrtgk-TZh89ekJ5TXQe1J94u-uUKhJtcieox_edpP5tuTlZwnTqatdZ_cHdJGFmgDo9hijH_XRc86FYdRoHGsvUwCdU565_do_oUd9K7Xt2rjADCmVH2wOO3bXT9kUie1E4x7oRhSC=s768" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="599" data-original-width="768" height="250" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEj0Xc1nm6dXXz-0ZC0nZQEZyCU76yKpPQQeWK-ltB3z9uAnJWmrtgk-TZh89ekJ5TXQe1J94u-uUKhJtcieox_edpP5tuTlZwnTqatdZ_cHdJGFmgDo9hijH_XRc86FYdRoHGsvUwCdU565_do_oUd9K7Xt2rjADCmVH2wOO3bXT9kUie1E4x7oRhSC=s320" width="320" /></a></div><br /> エンレストの有効性を示したPARADIME-HFの心不全による再入院の図が3番目の図です。エナラプリルと比べて少ないとは言え、経年的に心不全による再入院は増え続けます。心不全による再入院を確実に防ぐ夢のような薬ではないことは明らかです。<br /><br />最近、エンレストは高血圧に対する処方も認められました。心不全ステージAから処方することで心不全のステージが上がらないようにというコンセプトなのでしょうが、私は心配しています。ずっと効果は続かなくても、ある時期 1年でも心不全による再入院なく過ごすことを可能にする薬剤を早期に使いは始めることで、最終のオプションがなくなるのではないかという懸念です。ステージAから進行させないための降圧治療はエンレストでなくてもACE阻害剤やARBで可能ではないでしょうか?メーカーにとっては、心不全限定の薬剤よりも患者数が圧倒的に多い高血圧患者に使われる方がビジネス上のメリットが大きいことは理解できます。しかし、医師の守るべきは製薬メーカーの利益ではなく患者の利益です。高血圧に対する処方の認可もおりたのでどんどん使いましょうという医師もいますが、私は慎重な議論が必要だと思っています。<p></p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-29010348778845715602021-12-25T17:58:00.002+09:002021-12-25T22:39:38.733+09:00ずさんな統計を根拠に、医療の質に対する検証もないままに進められるリフィル処方箋の導入に私は反対です。<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjmHo8W_Kg9Aus-FsJXkjDmrqfP7VVeNPqONJbPrbZ9xqNwMC1P_4nWgGeuTrVUvaDNXBsS3E-8HOYzy0B_ij9AfiTuUoqoqoxCPWvZ74EmJ0WYNahat5dVQ4a5p8xiJ4L-W4bjDiGgoo3sMDw8bC-n7vKtFVTXOhsmYbhWlIwmfIoBIV_-7UxQyq7g=s701" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="701" data-original-width="526" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjmHo8W_Kg9Aus-FsJXkjDmrqfP7VVeNPqONJbPrbZ9xqNwMC1P_4nWgGeuTrVUvaDNXBsS3E-8HOYzy0B_ij9AfiTuUoqoqoxCPWvZ74EmJ0WYNahat5dVQ4a5p8xiJ4L-W4bjDiGgoo3sMDw8bC-n7vKtFVTXOhsmYbhWlIwmfIoBIV_-7UxQyq7g=s320" width="240" /></a></div>最上段の図は2021.7に新聞に掲載されたリフィル処方箋の導入を厚労省が検討しているという記事です。そして実際に、次期診療報酬改定でリフィル処方箋の導入を決めたと報道されました。リフィル導入の目的は、症状の変わらない安定した患者にまで毎回再診してもらわなくても安定しているのだから同じ薬で良いでしょという考えです。その結果、再診回数は減少し、患者さんの受診の手間は減り、患者さんを診るのを面倒だと思う医師の手間も減ります。<br /><br />この議論に私は違和感を覚えずにはおれません。受診する手間や再診料を最小化し、医師の手間を最小化するのであれば究極の最小化の方法は医療の提供をやめることです。そんなことが良いはずもなく、手間や経費を小さくすることで、疾患を悪くさせないかという議論が必要だと思っています。しかし、今回のリフィル導入の議論の中で診療の質が担保されるのかという議論がなされたとは思いません。<br /><br />2番目の図のケースは、循環器専門医が長く診療していたケースです。常に90日処方を受けていました。大病院に勤務する先生が、長期処方をするケースは少なくありません。リフィル処方箋が認められていなかった現在も、実質的なリフィル処方箋のような処方は行われてきました。このケースではたまたま私が数年ぶりに診察した時に、長く負荷心電図で評価されていないことが気になり調べたケースです。重症3枝病変でした。このため、冠動脈バイパス手術を受けられました。この方は、たまたま長期処方に批判的な私が診たことで危うく助かりましたが、循環器専門医でも見過ごしていたケースをリフィル処方箋を受け取った薬剤師で危険な兆候を見つけることができるでしょうか?<br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhhp75qBVZ3UKp5aLT898fGPFadxTQkzecKfTD8kE0g0Zfdj6efgT1c5xtzApWD1ikWPr7bDJ-c6gEaj0PYcnbPQGbC1rduscurV_DAsixzd5pAFsiGtPwqE06noeYZADLjNCGu66KaT_tlxYgUgyXNTJkK0dOMsCwiwKmOntvN3fyw57NpvvwtWMXT=s506" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="400" data-original-width="506" height="253" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhhp75qBVZ3UKp5aLT898fGPFadxTQkzecKfTD8kE0g0Zfdj6efgT1c5xtzApWD1ikWPr7bDJ-c6gEaj0PYcnbPQGbC1rduscurV_DAsixzd5pAFsiGtPwqE06noeYZADLjNCGu66KaT_tlxYgUgyXNTJkK0dOMsCwiwKmOntvN3fyw57NpvvwtWMXT=s320" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEiyv3ALED6XixJsyuMlgRXmHwrbhKwxbzTZ77OnIP0GZ_tDaQSD-0dr8qysJ2baga26ra-L5zRIKi0xxZTRDs-wanBJoG4wfgz3qX0cZx4m_XyNluEwMuakgdxRAF4lQG5o_c4Ckbj6jX7aWEUpLj1w8aE90r9kxFzkvYWEdoGsCnabCecQ_1Fzlh1g=s1120" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="734" data-original-width="1120" height="210" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEiyv3ALED6XixJsyuMlgRXmHwrbhKwxbzTZ77OnIP0GZ_tDaQSD-0dr8qysJ2baga26ra-L5zRIKi0xxZTRDs-wanBJoG4wfgz3qX0cZx4m_XyNluEwMuakgdxRAF4lQG5o_c4Ckbj6jX7aWEUpLj1w8aE90r9kxFzkvYWEdoGsCnabCecQ_1Fzlh1g=s320" width="320" /></a></div>私のもう一つのリフィル処方箋に対する懸念は、リフィル処方箋を導入することで残薬を減少させることができるという議論です。なぜ、医師が内服状況を把握しなければ残薬が減るのでしょうか?全く理解できません。3番目の図は2019年7月から残薬を減らそうと取り組み始めた初期のケースの残薬です。きちんと内服していますかと聞くとちゃんと内服していると言っていた方です。しかし、実際には大量の残薬がありました。残薬減少の取り組みを始めたころは、飲み残しをすべて持ってきてもらい、薬局で数えてもらっていました。しかし、残念なことに残薬を持ってくる方が少なく、残薬減少にはつながりませんでした。そこで、次のステップとして、私自身が残薬を数え始めたのです。効果てきめんでした。鹿屋ハートセンターに通院するほぼすべての患者さんが残薬を持参し、残った薬を挟んで、どうして薬が残ったのかを議論する中で、残薬は減少していきました。取り組み始めたころに金額ベースで14%の残薬(4番目の図)が1年後には2%弱に減少しました(6番目の図)。薬がなくなったからリフィル処方箋で、次の薬をくれという患者さんの残薬がどうして減少するという理屈になるのか厚労省や中医協は説明すべきだと思っています。<br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEgTve1p7RNAIbNawH-jaA_IQOXdwiaiJWOrLn69n1Qvj_owLMGJGEhAVr_7LxcqEvD_4qgWcUqQyWOU2bBTvMO-uSZM3CVyTdd4QoHzyFvaS6Tua4xxUmXFEFT3NZyumlGPdAOY-_H44EYXjyF3GZSA0AfcJlJqlW40bX5o_8BMT8mQ_WpH-grKtscD=s1127" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="659" data-original-width="1127" height="187" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEgTve1p7RNAIbNawH-jaA_IQOXdwiaiJWOrLn69n1Qvj_owLMGJGEhAVr_7LxcqEvD_4qgWcUqQyWOU2bBTvMO-uSZM3CVyTdd4QoHzyFvaS6Tua4xxUmXFEFT3NZyumlGPdAOY-_H44EYXjyF3GZSA0AfcJlJqlW40bX5o_8BMT8mQ_WpH-grKtscD=s320" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjPSjPm2Y5ADpD3OPLuKVlKncepQLMEO-ueeJ8LL7Vv8sp6hpb0ly6G8pGE_liuheLt6AQXF_VtPlaRsThrsaauvoLRgfJwjCcAkkrKIiTEUW_FoEzuA9qDyXbQ56cXcqw-Z8kbIwtEGmLxKlzmhfvNjVppuazKkDMIhnjldJlYrDwBylxJBLV37Ocj=s1127" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="713" data-original-width="1127" height="202" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjPSjPm2Y5ADpD3OPLuKVlKncepQLMEO-ueeJ8LL7Vv8sp6hpb0ly6G8pGE_liuheLt6AQXF_VtPlaRsThrsaauvoLRgfJwjCcAkkrKIiTEUW_FoEzuA9qDyXbQ56cXcqw-Z8kbIwtEGmLxKlzmhfvNjVppuazKkDMIhnjldJlYrDwBylxJBLV37Ocj=s320" width="320" /></a></div>今回のリフィル導入で医療費を0.1%程度、減らすことができると説明されています。リフィル導入で直接減少する医療費は再診料です。再診料は全国民医療費の約4%を占めています。リフィル処方箋の導入で0.1%/4%の計算でしょうか?リフィル導入で40回の再診が39回に減るという計算でしょうか。どうもしっくりときません。この0.1%の計算は、数年前に厚労省が日本の残薬は約500億円だという発表がありましたがここから導き出した数字ではないでしょうか。これならば国民医療費の0.1%相当です。<br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhaAe0y6R40itzJRUWkKjzZZyrax6nExBPHpayZU8ePB1UISAOpAEDhtp9FPGcaVZIUW0M2OUzmz3NLI5HjUw6hjbqnySBZY5QV1jraPs3MwhKtu1vgHtPeXJyfgVoRmV0pcsUppDcXZttVGbSX_4-cKcsquSA7H2VxAs8yOSRet-Zmzc7l1UAw8bZ2=s1131" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="763" data-original-width="1131" height="216" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhaAe0y6R40itzJRUWkKjzZZyrax6nExBPHpayZU8ePB1UISAOpAEDhtp9FPGcaVZIUW0M2OUzmz3NLI5HjUw6hjbqnySBZY5QV1jraPs3MwhKtu1vgHtPeXJyfgVoRmV0pcsUppDcXZttVGbSX_4-cKcsquSA7H2VxAs8yOSRet-Zmzc7l1UAw8bZ2=s320" width="320" /></a></div>私は厚労省の残薬500億円という数字を全く信用していません。どのように残薬を数えたのでしょうか?厚労省がそんな作業をどこの現場でしたのでしょうか。私には、国土交通省の統計書き換えと同様に鉛筆をなめた作業のようにしか思えません。<br /><br />実際に残薬を数えた九大薬学部の調査では残薬比率は7.1%、医療費3300億円です。鹿屋ハートセンターの初期の残薬率14%から外挿すると、日本の残薬は7840億円です。<br /><br />今回のリフィル導入は、そんな制度を持っている外国の制度を真似しようというだけで、その結果、診療の質が担保されるのかという議論がないこと、残薬を減らすという根拠のない効果をうたっていること、根拠のように見せている厚労省の示す残薬による医療費の統計に重大な疑義があること、そんなずさんな制度設計を検証する力を中医協も報道機関も持っていないことなどを考えれば、私は反対と言わざるを得ません。<br /><br />厚労省官僚、中医協に集まる学者、そこからの大本営発表を検証せずに報道するマスコミ、こんな連中のお花畑の脳内で日本の保険行政は劣化し、国民の健康は損なわれていくと思えて仕方がありません。<br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /> <p></p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-74237657253430995072021-11-29T16:55:00.003+09:002021-12-01T14:47:20.343+09:00The reason why Kanoya Heart Center measures blood pressure before vaccinating against COVID-19 is because we believe that it is better for safe vaccination.<p><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh68RH_Ur9HGLaXXTAM0b1OfC7kZhy84z78RWYmQ059v_Z-bBLP3sTeTMhhYppwEEhpK5zzA7FSWH2u0fD3lujSawRUuMNxceEIFk75gAxkgTGCCf2grUF_ZCAjb3woUOqK23rIQrOzTdk/s691/%25E5%259B%25BD%25E5%2586%2585%25E9%25AB%2598%25E8%25A1%2580%25E5%259C%25A7.png" style="clear: left; display: inline; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img border="0" data-original-height="691" data-original-width="510" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh68RH_Ur9HGLaXXTAM0b1OfC7kZhy84z78RWYmQ059v_Z-bBLP3sTeTMhhYppwEEhpK5zzA7FSWH2u0fD3lujSawRUuMNxceEIFk75gAxkgTGCCf2grUF_ZCAjb3woUOqK23rIQrOzTdk/s320/%25E5%259B%25BD%25E5%2586%2585%25E9%25AB%2598%25E8%25A1%2580%25E5%259C%25A7.png" width="236" /></a><span style="font-size: medium;">At the Kanoya Heart Center, we have been measuring blood pressure before vaccination with the COVID-19 vaccine. The person in the figure below is in his 60s, but he had never had a checkup and was not taking any medication. His blood pressure before inoculation was 254 mmHg. I was surprised. It is no wonder that such a person could die of intracerebral hemorrhage at any time. We decided not to vaccinate him, but to wait until his high blood pressure was under control. His blood pressure is now normal, and he was able to complete the vaccination successfully.</span></p><p></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKFRRh9euTlEZTqueQSTe4luLE-Mn67uorqLL7b-6cMlKDjbE0Sf0CSa1Dd68nqACqfbiVDCdisanGMGlsk5OSV8KSheXhJ_Z2tz_8QgSrn9CUts8CctbnCGhx5YAuaXmuwsGcX2Zc3No/s308/%25E9%25AB%2598%25E8%25A1%2580%25E5%259C%25A7%25E8%25A8%2598%25E9%258C%25B2.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-size: medium;"><img border="0" data-original-height="288" data-original-width="308" height="288" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKFRRh9euTlEZTqueQSTe4luLE-Mn67uorqLL7b-6cMlKDjbE0Sf0CSa1Dd68nqACqfbiVDCdisanGMGlsk5OSV8KSheXhJ_Z2tz_8QgSrn9CUts8CctbnCGhx5YAuaXmuwsGcX2Zc3No/s0/%25E9%25AB%2598%25E8%25A1%2580%25E5%259C%25A7%25E8%25A8%2598%25E9%258C%25B2.png" width="308" /></span></a></div><p></p><p><span style="font-size: medium;">Is such a person an exception? The figure above is from the guidelines published by the Japan Society of Hypertension. It is an estimate, but there are 18.5 million people with untreated hypertension in Japan. If the population of people over 12 years old who are eligible for vaccination is 110 million, 17% of them have hypertension. That's about 1 in 6 people. The number of people with extreme cases like the one in the figure below is probably much smaller, but I think it is important to remember that a not small number of people at risk of sudden death are coming for vaccinations.</span></p><p><span style="font-size: medium;"><br /></span></p><p><span style="font-size: medium;">As of November 2021, about 1,300 people have died after vaccination in Japan. Of these, 389 were deaths of cardiac origin closely related to hypertension, 180 were deaths of the cerebral nervous system such as cerebral hemorrhage and infarction, and 61 were aortic dissection. In total, 620 people died. Approximately half of the deaths were related to hypertension.</span></p><p><span style="font-size: medium;">Considering this, I thought it would be safer to measure blood pressure before vaccination and suspend vaccination in high-risk patients, and to treat hypertension first and then vaccinate. I thought it would be safer to treat the hypertension first and then vaccinate after it had stabilized. Of the approximately 1,200 people who first came to our clinic for vaccination, about 100 had high blood pressure at the time of the first vaccination, and we asked them to measure their blood pressure at home until the second vaccination three weeks later. As a result, half of the patients, about 50, also had high blood pressure at home, so we started their treatment.<br /><br />Before the corona vaccination started, there was a discussion in the Kanoya Medical Association. There was a debate in the Kanoya Medical Association before the COVID-19 vaccination started, between medical institutions that would measure blood pressure and those that would not. One of the doctors at the medical institution that said they would not do it said that he asked an infectious disease specialist and was told that it was unnecessary, so he would not do it. I am sure that the infectious disease specialists do not know that there are so many people with untreated hypertension. Therefore, I believe that cardiologists are the ones who should be consulted to ensure the safe implementation of vaccination.</span></p><p><span style="font-size: medium;">The third round of vaccinations will begin soon. For safer vaccination, I recommend that blood pressure be measured at each medical institution where vaccinations are given. If possible, mass vaccination is also recommended, but it may be difficult. If this is the case, we recommend that the person receiving the vaccination bring a record of their home blood pressure to the vaccination site for their own protection.</span></p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-2930578582640760172021-11-28T14:09:00.001+09:002021-11-28T14:11:00.033+09:00鹿屋ハートセンターが新型コロナワクチン接種前に血圧測定をするわけ。3回目の接種でも安全な接種のため血圧のチェックはした方が良いと考えています。<p> </p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh68RH_Ur9HGLaXXTAM0b1OfC7kZhy84z78RWYmQ059v_Z-bBLP3sTeTMhhYppwEEhpK5zzA7FSWH2u0fD3lujSawRUuMNxceEIFk75gAxkgTGCCf2grUF_ZCAjb3woUOqK23rIQrOzTdk/s691/%25E5%259B%25BD%25E5%2586%2585%25E9%25AB%2598%25E8%25A1%2580%25E5%259C%25A7.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="691" data-original-width="510" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh68RH_Ur9HGLaXXTAM0b1OfC7kZhy84z78RWYmQ059v_Z-bBLP3sTeTMhhYppwEEhpK5zzA7FSWH2u0fD3lujSawRUuMNxceEIFk75gAxkgTGCCf2grUF_ZCAjb3woUOqK23rIQrOzTdk/s320/%25E5%259B%25BD%25E5%2586%2585%25E9%25AB%2598%25E8%25A1%2580%25E5%259C%25A7.png" width="236" /></a></div> 鹿屋ハートセンターでは、新型コロナワクチン接種に際して、接種前の血圧測定を実施してきました。下の図の方は、60歳代の方ですが、検診を一度も受けたことがなく何も内服していなかった方です。接種前の血圧が254mmHgです。驚きました。こんな方はいつ脳内出血を起こして亡くなられても不思議ではありません。ワクチン接種は見合わせ、高血圧のコントロールがついてからの接種としました。今では血圧も正常となり、ワクチン接種も無事に終えることができました。<p></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKFRRh9euTlEZTqueQSTe4luLE-Mn67uorqLL7b-6cMlKDjbE0Sf0CSa1Dd68nqACqfbiVDCdisanGMGlsk5OSV8KSheXhJ_Z2tz_8QgSrn9CUts8CctbnCGhx5YAuaXmuwsGcX2Zc3No/s308/%25E9%25AB%2598%25E8%25A1%2580%25E5%259C%25A7%25E8%25A8%2598%25E9%258C%25B2.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="288" data-original-width="308" height="288" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKFRRh9euTlEZTqueQSTe4luLE-Mn67uorqLL7b-6cMlKDjbE0Sf0CSa1Dd68nqACqfbiVDCdisanGMGlsk5OSV8KSheXhJ_Z2tz_8QgSrn9CUts8CctbnCGhx5YAuaXmuwsGcX2Zc3No/s0/%25E9%25AB%2598%25E8%25A1%2580%25E5%259C%25A7%25E8%25A8%2598%25E9%258C%25B2.png" width="308" /></a></div>このような方は例外でしょうか?上の図は、高血圧学会が公開しているガイドライン中の図です。推計ですが、全国に未治療の高血圧の人が1850万人です。ワクチン接種対象の12歳以上人口が1億1000万人として17%が高血圧の人です。およそ6人に1人です。下の図のような極端な人はもっと少ないでしょうが、突然死のリスクを抱えた人が少なからずワクチン接種に来ていることを忘れてはいけないと思っています。<p></p><p>2021年11月の時点で、ワクチン接種後に亡くなられた方は約1300人です。そのうち、高血圧と関連が深い心臓由来の死亡が389名、脳出血や脳梗塞などの脳神経系の死亡が180名、大動脈解離が61名です。計620人です。およそ亡くなられた方の半数は高血圧と関連した死亡です。</p><p>こんな風に考えるとワクチン接種前に血圧測定をしてハイリスクな方ではワクチン接種を見合わせ、高血圧の治療を先行し安定後にワクチン接種をした方が安全だろうと私は考えたのです。未治療の高血圧があることを見つけ、そこに介入することでワクチン接種後の死亡を減らせるのではないかと考えたのです。当院にワクチン接種のために初めて訪れられた約1200名の方のうち100名ほどが初回接種で高血圧であり、3週間後の2回目接種まで、家庭での血圧測定をお願いしました。結果、半数の50名ほどの方は家庭血圧も高値であったために治療を開始しました。<br /><br />コロナワクチン接種が始まる前に鹿屋医師会の中でも議論がありました。血圧測定をするという医療機関としないという医療機関の間での議論です。しないという医療機関の先生のお一人は感染症の専門医に質問したら不要だと言われたのでしないというお話でした。感染症の専門医の先生はこれほど多くの未治療の高血圧の方がおられることをきっと知らないと思います。なので、ワクチン接種の安全な実施のために意見を聞くべきは循環器医なのだと思っています。</p><p>3回目のワクチン接種が間もなく始まります。より安全なワクチン接種のために医療機関で行われる接種では各医療機関で血圧測定をされることをお勧めします。できれば、集団接種もですが、難しいかもしれません。ならば、接種を受けられる方が自身を守るために家庭血圧の記録を接種会場に持参されるようにお勧めします。<br /><br /></p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-3370291173583121072021-06-18T20:03:00.003+09:002021-06-18T20:15:31.717+09:00薬剤師さんは私の処方に遠慮なく疑義をぶつけてほしいと考えています。<p> 昨日、鹿児島県姶良地区の薬剤師会の勉強会で講演をしました。内容はこんなにも簡単に服薬アドヒアランス・コンプライアンスは改善するというものです。方法は簡単で残っている薬を挟んで患者さんと医師がどうしてこんなに残ったんだろうかと話し合うことです。</p><p>どんなふうに指導するのかと質問され、指導なんかしませんと答えました。自分で考えてもらうだけですと返事をしました。この薬を内服する理由はこれこれで、内服する利益、内服しないリスクにはこんなものがあるなどという説明は過去にも話しています。繰り返し話してもどうして残ったのかという疑問には答えていないからです。</p><p>薬学部の学生で実習で病院に来ている人から、私たちが話そうとしても医師から話はきいた、時間がないなどと言われなかなか話ができないのでどうしたらよいかとも質問されました。時間が押していたので冷たい答えになったかなと反省しています。患者さんは医師から話を聞いたからでもなく、時間がないからでもなく、あなたと話しても無駄だと思っているから話してくれないんだと思うよとだけ答えたからです。もう少し丁寧に言ってあげるべきであったと思います。</p><p>例えば体重が増加し、HBA1cが上昇し医師から内服を追加された患者さんがいるとします。体重が増え、A1cが高くなったから薬を増やすという説明を患者さんは既に医師から聞いています。もう一度同じ話をされたら時間の無駄だと思うのは当然です。例えば、薬が増えたことを納得されているのですかと患者さんが質問されたら、中には納得していないが医師には逆らえばないという人もいるでしょう。なぜ納得できないのですかと更に会話は続きます。確かに体重が増え、A1cは悪化したけれど理由は分かっている。夫とけんかをしてむしゃくしゃして食べたからだから、もう吹っ切れたし薬を増やさなくても元に戻すことはできると言われるかもしれません。医師と同じ話をしない薬剤師さんにはきっと患者さんは話をしてくれると思います。</p><p>薬剤師さんから処方を増やされた方ですけれど納得されていませんよと医師に話したとします。薬剤師は黙って医者の処方通りに薬を出せばよいのだという医師もいるでしょう。しかし私なら、そこまで自分は把握していなかったから今回の増量は見合わせましょうというと思います。医師と薬剤師との連携はそんなもんではないかと思います。</p><p>残薬に関心を持って取り組んできたことで薬剤師さんとの絆が強まったと思っています。お互いに患者さんのことを考えて考えをぶつけ合うのが本来の姿だと思います。私が発行する処方箋に薬剤師さんは遠慮なく、考えをぶつけてほしいと思います。</p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-91130576699841592752021-05-14T22:16:00.000+09:002021-05-14T22:16:42.784+09:00用意ドンで一斉スタートで早い者勝ちという仕組みが公平だと私には思えません。お先にどうぞという価値観の方が私には好ましく思えます。<p> 炎上覚悟で書いています。</p><p>100m競走で勝ち負けを決めるとしたら、用意ドンが公平です。しかし、65歳の人と85歳の人との競争でも一度に用意ドンで一緒にスタートしてもらうことは公平でしょうか?</p><p>こんなことを〇月〇日×時からコロナワクチンの接種予約を始めるので早い者勝ちですよ、これが公平性を担保しているのだという話を聞いて考えました。65歳の人と85歳の人でチャンスは同等でしょうか?私にはそう思えません。ましてインターネットでも予約が取れますよという仕組みであれば、圧倒的に若い人が有利です。1時間も2時間も電話したけれど予約をとれなかっただとか、予約を求める人が殺到してクリニックの前で警察官が出動する騒ぎになったなどと聞くと早い者勝ちで用意ドンという仕組みが公平でよい仕組みだとはとても思えません。</p><p>そこで鹿屋ハートセンターでは1月ほど前から、ハートセンターで接種を受けたいかという意向を調べ、希望される方の名簿を作り始めました。最近一部で批判されているフライング、仮予約と同等の仕組みです。かかりつけの方が受診されたときに希望を聞いているので、かかりつけの方が優先になります。平等ではないと言われるかもしれませんが私は、心臓病という基礎疾患を持ち、コロナに罹患した時に重症化するリスクの高い人を優先することを悪いとは思いません。ほぼ1月が経過し、かかりつけの方の意向を聞き終わったので、ホームページにも65歳以上の方なら誰でも申し込みができますよと明らかにしました。</p><p>2021年5月14日時点で約1200名の接種希望がありますが、これも早いもの順には接種はしないでおこうと思っています。鹿屋ハートセンターには片道50㎞の距離を通ってくる方もおられます。通常の診療とは別に3週間の間に2回来るようにというのはあまりにも酷だと思うので1回は診察日に合わせてあげたいと思っています。逆に数分で来ることができる方には急にキャンセルが出た時の備えとしての役割をお願いしています。場合によっては接種は早くなり、場合によっては遅くなります。これも、私には何でも用意ドンで早い者勝ちというのが正しい価値観とは思えないからです。</p><p>午前の外来中に、時に急性心筋梗塞の方が来られます。一刻を争う事態です。朝1番に来られた方にも事情をお話しし、救急の治療が終わるまで待っていただいています。過去に、自分が先だろうと文句を言われた方を見たことがありません。病状や状況に合わせて、お先にどうぞという考えが中心の社会が私は住みやすいと思いますし、結果、先を譲る人も自分が優先してもらいたいときに必要なチャンスを得られます。用意ドンで一斉のスタートで早い者勝ちと主張する人もそんな世界では生きづらいのではないかと思えてなりません。</p><p>用意ドンで早い者勝ちを公平とする価値観よりも、あなたの方が大変なのだからお先にどうぞという価値観の社会を私は好ましいと考えます。いつから、お年寄りを押しのけでも早い者勝ちだろうという価値観を公平という社会になってしまったのだろうと悲しくなります。</p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-1996481989447536172021-02-07T13:28:00.000+09:002021-02-07T13:28:13.200+09:00私はやめません、拡張型心筋症に対する薬物療法<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7K32Eig8_xphLG_TDS9bqmyBkk9iBamMy0r0CHsiEj-krx1H1r6KBegCA_M272Vns6TMxqKNy1RyPIIqRbdt9X-MP7-1MHAnoTc2k0GKNk8vpbPPbch877O4HKyW9ZgKrzbE20P-ilbo/s1164/DCM-withdrawn.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="301" data-original-width="1164" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7K32Eig8_xphLG_TDS9bqmyBkk9iBamMy0r0CHsiEj-krx1H1r6KBegCA_M272Vns6TMxqKNy1RyPIIqRbdt9X-MP7-1MHAnoTc2k0GKNk8vpbPPbch877O4HKyW9ZgKrzbE20P-ilbo/s320/DCM-withdrawn.png" width="320" /></a></div>U40心不全ネットワークのフェローコースが開催され、その内容がTwitterに投稿されています。もちろん、私はover60ですから、参加はしていません。若い先生方の興味が伝わるという点でTwitterは役に立っています。この会での一つの話題は改善した拡張型心筋症(DCM)のEFはその後どうなるのかです。一旦改善しても少なくない割合で悪化する人がいるという話題です。<div><br />この記事をみて、昔を思い出しました。関東の病院で主治医を務めさせていただいた患者さんのことです。25年以上前の患者さんです。低いEFで左室が拡大し、心不全で入院されていました。この方は、カルベジロールの処方でEFが改善し、左室も縮小しすっかり元気になられたのです。その後、私が福岡に転勤した時には、彼の福岡での仕事の合間に一緒に食事をとったりと、転勤してからは友人としてのお付き合いでした。福岡での再開後、しばらくして彼が心不全で亡くなったと聞きました。あんなに心機能も回復していたのにどうしてって考えさせられました。転勤後、引き継いだ先生はこんなに心機能も良いのにこんなに薬は必要ないだろうと減薬されていました。EFの改善したDCMの方に対する治療は確立されていませんから、その先生に落ち度があったわけではありません。<div>このテーマについて書かれた論文が<a href="https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32484-X/fulltext" target="_blank">2019年のLANCETの論文</a>です。彼が亡くなってから20年以上たってからの研究です。EFが改善したケースの薬物療法については確立したものはないので、薬物療法を継続する群と中止する群を比較したPilot studyです。結果は、治療を中止した群で再発が多かったというものでした。</div><div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_cC3SzL7UIzOpvV5VUjWiqrZboT0Ft81S1Mm1NKL7AixfdiILlJ1XilSLE_hNMnCb_KChCKqrSz4ypTv_P9hxKPBs315YYmlFQrwoP2tEdAQPvKX9l-wml3HxYECe-ms9xCrU3QgDi8k/s1000/DCM-XP.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="499" data-original-width="1000" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_cC3SzL7UIzOpvV5VUjWiqrZboT0Ft81S1Mm1NKL7AixfdiILlJ1XilSLE_hNMnCb_KChCKqrSz4ypTv_P9hxKPBs315YYmlFQrwoP2tEdAQPvKX9l-wml3HxYECe-ms9xCrU3QgDi8k/s320/DCM-XP.png" width="320" /></a></div>2番目の図は鹿屋ハートセンター開設間もないころに来院されたDCMの方です。心拡大し、胸水が貯留し肺うっ血の著明な方でした。13年後の胸写は別人のようです。<br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjpPSuJdQHlVOrrs5N63pc2XrjdXWNIr3ahKooSgkir48oEwOKqNY5JriU8zTWztEpF7Ti0kseLTw05ykbxaCSKGrzEmEJmvrmlcMjF8RTKIFDzmUP53I3RZv7Ybzm6lI-a_iA0YWuagGw/s914/DCM-UCG.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="424" data-original-width="914" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjpPSuJdQHlVOrrs5N63pc2XrjdXWNIr3ahKooSgkir48oEwOKqNY5JriU8zTWztEpF7Ti0kseLTw05ykbxaCSKGrzEmEJmvrmlcMjF8RTKIFDzmUP53I3RZv7Ybzm6lI-a_iA0YWuagGw/s320/DCM-UCG.png" width="320" /></a></div><br /> 初診時のEFは22%、LVDDは58㎜でしたが、現在ではEF=71%、LVDD=43㎜です。初診当時使用していた利尿剤はこの心機能ですからもちろん不要です。現在の処方はARB、βブロッカー、MRAです。60歳代の終盤に受診され、現在は70歳代中盤になりました。この方の寿命と私の医師としての寿命のどちらが長いかは分かりませんが、彼の寿命の方が長ければ誰かに彼を引き継がなければなりません。心機能の良好な方を診て次の先生は、どこがDCMだよなどと考えて薬物療法の継続が途切れなければ良いがと考えています。ちゃんと情報を伝えなければなりません。<p></p></div><div>私のDCMに対する薬物療法の基本的な考え方は「心機能が回復しても治療をやめません」です。</div></div>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-14502405677020600692020-12-27T17:34:00.000+09:002020-12-27T17:34:00.019+09:00医師すべてが等しく新型コロナ対策に注力すれば、通常の医療は成り立たなくなってしまう。やはり役割分担は必要だと思う。<p> 1日に2回、ブログを書くのは初めてかもしれません。わずか10万人の人口の鹿屋市で10名を超える2つ目のクラスターが発生したので危機感を持っているからです。最初のクラスターは若い大学生主体のクラスターでしたが、現在のクラスターは高齢者が中心です。</p><p>鹿屋市には感染症指定病床は4床しかありません。感染症指定病床だけで診るのならもう目いっぱいです。鹿屋市での新型コロナに対する対策会議は2020年3月に初回が開かれました。私はその会議で、コロナに対する対策も必要だけれども、医療供給体制の脆弱な鹿屋市や大隅半島では、通常の救急医療体制を維持する視点も忘れてはならないと意見を述べました。</p><p>鹿屋市には心臓外科手術ができる病院は一つしかありません。また、その病院のICUも一つです。もし、唯一の心臓外科手術が可能な病院までコロナ対策に使われるとしたら、同じICU内で心臓外科手術を受けた患者さんとコロナで呼吸器に繋がれたりECMOを回す患者さんを一緒に診るのでしょうか。そんなことはできるはずがありません。ですから、コロナを診る病院とコロナ以外の重症患者を診る病院に分かるべきだと主張しました。</p><p>幸いなことに12月までは鹿屋市でのコロナの感染確認は少なく、また、鹿児島県全体でも病床がひっ迫する状況ではなかったので、酸素投与が必要な中等症患者は鹿児島市内で診ることで鹿屋市内の医療は維持されました。しかし、ここにきて人口当たりでは東京を超える感染者の発生です。県都である鹿児島市内の受け入れが困難になった時、鹿屋でどうコロナを診て、どう普段の救急体制を維持するのかを改めて考えなければなりません。</p><p>最近読んだ日経メディカルの記事ですが、上海で勤務する日本人医師が書いた記事です。上海ではコロナを診る病院とコロナ以外を診る病院が厳密に分けられているという記事です。中国の体制が素晴らしいという気もありませんし、このような対策が日本では難しいことも理解しているつもりです。しかし、どの病院もコロナ患者を等しく診るべきだという考え方では、通常の医療を破壊してしまいます。救急に対応できない、なるべく早く手術をすべきがん患者さんの治療が後回しになってしまうなどの弊害が必ず起きると思っています。通常の医療を維持し、コロナにも対応する視点が必要だという、3月の私の考えに変化はありません。</p><p>世界一人口当たりの病床数が多い日本で「医療崩壊」するはずがない、「医療崩壊」するのは、私立の病院がコロナを引き受けずに一部の病院にコロナ患者を集中させているからだという批判があります。民間病院主体の医師会の怠慢が招いているのだという批判は少なくとも鹿屋市には当てはまりません。最初の会議から鹿屋では公的な病院、医師会、医師会に加盟していない私的な病院すべてが集まり、コロナへの診療体制の構築、普段の救急体制の維持のための方策(ここでは具体的な対策は書きませんが)を考えてきました。</p><p>普段の救急体制を維持し、コロナにも対応するための役割分担を、医師会の利益誘導や怠慢とネットで批判し拡散する人たちが、現場の努力を無にしないかと心配しています。</p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-22411780815721533592020-12-27T12:08:00.000+09:002020-12-27T12:08:20.311+09:00医師会長は正月休みを取るのかと批判し現場で働けという人たちはそんな批判で現場は救えると思っているのでしょうか?<p> 新型コロナの影響で出張して参加する学会もなくなり、ずっと鹿屋にいます。今年はお盆休みも取らなかったので2020年年明けから日曜日も含めて1日も休まず、今日(2020.12.27)まで患者さんを診ています。移動の時間がないので時間の余裕があります。色々なことを考えます。</p><p>医療崩壊するリスクを言い、国民に自粛を求める医師会長は、正月休みを取るのかと批判する人がいます。医師会長はご自身のクリニックは休診であっても、休まずにコロナ対策に取り組んでおられるだろうと私は思いますが、批判する人たちは誰もが前線で働けと言いたいようです。新型コロナのせいでいやな世の中になったものだと思っています。新型コロナの現場で働く医師、新型コロナは診ないけれど通常の心筋梗塞などの救急の現場を維持する医師、現場で解決できない制度的な問題の是正に取り組む医師会の幹部や行政の中にいる医師など役割分担をせずに、大変な時期だからみんなで竹やりをもって前線に行くべきだというような意見に感じられます。そんな戦いに勝ち目はないだろうと思っています。</p><p>二十数年前、私は神奈川県鎌倉市の病院から福岡県の病院に転勤しました。驚きました。私を含めて8名の医師が循環器のチームにいましたが、深夜に急性心筋梗塞が来ると全員集合で緊急カテーテルをするのです。午前3時に全員が集まり、術者の治療を見るだけで、その後休息も取らずに朝からの診療をするのです。全員が疲弊してしまいます。私は責任者になると仕組みを変えました。当直医とオンコールの医師だけで緊急カテーテルに対応するようにしたのです。2人で手に負えない時には私を呼び出しても良いが、他の医師は呼び出してはならないとしました。疲弊していない医師を温存し翌日以後の診療に支障がないようにするという仕組みです。戦力の逐次投入とも異なります。私たちの医療の世界の戦いに最終的な勝利はありません。勝って終わりではなく、次の瞬間にはまた新たな戦いが始まります。一人の医師が疲弊しているのだから全員が分かち合って同じように疲弊すべきというような発想では、安定して良質な医療は提供し続けることはできません。</p><p>イタリアやニューヨークでの第一波で、疲弊した医師がマスクの跡が残る痛々しい姿でStay Homeを呼びかけました。それに共感し、Facebookのプロフィール写真にStay Homeと記している人も少なくありません。医師会長がStay Homeを呼びかけることに反発があるのは現場の医師の呼びかけではなく幹部の呼びかけだからでしょうか?私は医師会長がStay Homeを呼びかけることについて全く異論はありません。ただ、Stay Homeを呼びかけるだけでは不足だと思っています。政策に影響を及ぼす力を持っているのですから、現場で汗をかかなくても良いから、汗をかいて疲弊している医療者を救うための制度改革を実現するために役割を果たしてほしいと思っています。新型コロナがあぶりだした日本のいびつな医療提供体制がこの機会に是正でき、災いを転じた明るい未来(国民にとっても医療者にとっても)が待っていると思いたいものです。</p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-38826934948219675972020-12-10T17:04:00.003+09:002021-01-27T17:55:30.722+09:00鹿屋ハートセンターでは2020.12.10現在、13例にエンレストを処方しました。私がエンレストを処方した患者さんたちをまとめ始めました。<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjq2Fjc9ESZT_Ap3D-7HcOwDqxWvpQb3hmKi478RqlnMRxWtP8dcTiU1dKKKw8FKIYSL14RcKuXASZPiQ4A7T_-1-RrgxvPTCQ2_PJBg3iHmkU29bUZhF4g4UXAXtn8y6RNlicRsQkek40/s1291/%25E3%2582%25A8%25E3%2583%25B3%25E3%2583%25AC%25E3%2582%25B9%25E3%2583%2588%25E7%2597%2587%25E4%25BE%258B.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="507" data-original-width="1291" height="158" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjq2Fjc9ESZT_Ap3D-7HcOwDqxWvpQb3hmKi478RqlnMRxWtP8dcTiU1dKKKw8FKIYSL14RcKuXASZPiQ4A7T_-1-RrgxvPTCQ2_PJBg3iHmkU29bUZhF4g4UXAXtn8y6RNlicRsQkek40/w400-h158/%25E3%2582%25A8%25E3%2583%25B3%25E3%2583%25AC%25E3%2582%25B9%25E3%2583%2588%25E7%2597%2587%25E4%25BE%258B.png" width="400" /></a></div>なんども書いてきましたが、私は新薬が使用できるようになってもすぐには自分の患者さんに処方せず、なるべく長期処方ができるようになる発売1年後から処方するようにしてきました。この自分に課したルールを破って発売間もなくから処方を始めた薬が8月末から使えるようになったエンレストです。サクビトリルバルサルタン ARNIと呼ばれる薬です。<p></p><p>循環器診療をしていると、心不全で入退院を繰り返す方がおられます。鹿屋ハートセンターにも何人もそうした方がおられます。こうした方の入退院の頻度を減らし、長期予後の改善が期待できる薬です。8月末から使用可能となったばかりの薬ですが鹿屋ハートセンターで最初に処方した方は9月4日でした。以後、現在までに13例に処方しました。</p><p>入退院を繰り返す心不全の方に処方し始めたので、元の心疾患は色々です。まだわずか13例ですが、どんな方に処方をしているのかをまとめ始めました。</p><p>年齢は中央値80歳、平均年齢77.3歳の高齢者に処方していました。男女比は9:4です。元の病気ですが、意外なことに拡張型心筋症(DCM)の方は1例のみでした。また、陳旧性心筋梗塞(OMI)の方を含む虚血の方が3例でした。残り9例のうち8例がが心房細動でした。鹿屋ハートセンターで入退院を繰り返して困っている方の大半が心房細動関連でした。</p><p>なぜDCMの方が少ないのか、鹿屋ハートセンターでDCMと診断名がついている方もまとめてみました。まだすべてではありませんが毎日ピックアップして18例までチェックしましたが、14例の方は初診時から左室駆出率は改善し、左室拡張末期径も縮小しており心不全のコントロールに苦労しなくなっていました。残りの方も初診時から心機能の悪化もなく横ばいでやはり心不全のコントロールに苦労していませんでした。思い起こせば、ハートセンター開設以来14年で心機能が悪化し続け、心臓移植の待機例になった方は1例のみです。</p><p>ハートセンターでエンレストを処方し、心不全を何とかしたいと思っている方の心疾患はDCMではなく心房細動でした。このため、駆出率は必ずしも低くなく、左室拡張末期径もやや大きいという程度で、特徴的なことは左房径の拡大でした。中央値で50㎜、平均で48.8㎜でした。最も大きな左房径の方は60.8㎜でした。</p><p>高齢心房細動が中心ですからクレアチニンクリアランスの中央値は38,平均は43.8と低腎機能でした。エンレスト投与前のBNPは中央値で474,平均で393でした。</p><p>エンレストは初回1日量、100㎎の投与から開始し、200㎎、400㎎と増量するように添付文書の用法・容量に記載されている薬剤です。鹿屋ハートセンターでは1日量200㎎まで増量できた方は13人中2人しかいません。他の方はこれ以上血圧を下げられないという程度に血圧が下がったからです。このため、1日量400㎎まで増量できる方は日本に存在するのだろうかと思っています。13例中11例は入院で処方を開始し、2例は外来で処方を開始しました。2週間しか処方できないので2週間ごとの受診で患者さんは大変ですが今のところ、文句も言わずに2週間ごとに来てくださっています。</p><p>自分に課したルールを破り、1年間の全国での成績を見極めないで始めた処方です。拙速で処方したために患者さんを悪くしたということがないように投与後の経過を慎重に見てゆかなければと考えています。心不全という重い疾患の方に薬剤を処方するのは、手術などと同様患者さんの命を守る重大な責任ある医師の行動だと思うからです。<br /></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><p></p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-26247329710575801002020-12-08T15:07:00.003+09:002020-12-08T18:42:39.150+09:00Gotoトラベルの是非は知りませんが、感染拡大に人の移動が関係しないはずはないと思っています。<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgjtImLkgZS0VNbFomYLl6WXUYvneJfg_kCa28bv8QnhGPgzFbEmyoR1VftcBqVIxjl2kRi4wgJ1cBp_JxuQLEbKmG2rl6MgO_juhuSS4CzEW8jfAwgCupU_vMI8ldy3zPGf9FPYmC_V5M/s1103/%25E6%2596%25BD%25E8%25A8%25AD%25E3%2582%25AF%25E3%2583%25A9%25E3%2582%25B9%25E3%2582%25BF.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="743" data-original-width="1103" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgjtImLkgZS0VNbFomYLl6WXUYvneJfg_kCa28bv8QnhGPgzFbEmyoR1VftcBqVIxjl2kRi4wgJ1cBp_JxuQLEbKmG2rl6MgO_juhuSS4CzEW8jfAwgCupU_vMI8ldy3zPGf9FPYmC_V5M/s320/%25E6%2596%25BD%25E8%25A8%25AD%25E3%2582%25AF%25E3%2583%25A9%25E3%2582%25B9%25E3%2582%25BF.png" width="320" /></a></div>鹿屋市は、人口10万人の地方都市です。鹿屋市にある感染症指定病床はわずか4床です。一方、鹿屋市にある介護施設には3000名の入所者がいます。このため、施設で新型コロナウイルスのクラスターが発生すればたちまち医療崩壊が現実になってしまいます。<p></p><p>このことに危機感を持った鹿屋市医師会と鹿屋市の介護施設の団体では、協同して介護施設でクラスターを発生させない、発生したとしても医療崩壊を起こさないを目標にしてきました。このために積極的な治療(人工呼吸器やECMOの使用)を望むかなどのACPの取得を夏ころから始めています。この話し合いのために作ったスライドが図です。</p><p>図は、日本の介護施設で発生した新型コロナウイルスのクラスターを分析したものです。初発患者の多くは20-30代の人でした。施設に出入りするこの年代の方は職員です。職員による持ち込みを防ぐために一般の方以上に自粛・自制をしましょうと呼びかけたのです。この成果か否かは分かりませんが、幸いなことに鹿屋市では1件のクラスターもまだ発生していません。発生は単発例だけで累計で人口10万人当たり3人だけです。</p><p>鹿屋市だけではなく全国で高齢者施設の多くで入所者に対する面会は禁止されています。新型コロナウイルスは自然に湧き上がってくるわけではないので、誰かが持ち込まない限り感染は起きるはずがありません。しかし、高齢者施設や病院でのクラスターは発生しています。</p><p>施設ではありませんが、同様に誰かが持ち込まなければ感染爆発が起きるはずがない、離島で感染爆発が起きています。与論島では今までに100人以上の感染がありました。人口5千人ほどの島ですから人口10万人当たりに換算すれば2000人です。欧州並みの頻度です。同様の離島での感染爆発は北海道奥尻島でも起きました。やはり人口10万人当たり2000人です。</p><p>Gotoトラベルが感染を広げているという人や関係ないという人の議論が起きています。Gotoトラベルが原因なのかどうか私にはわかりませんが、高齢者施設や離島での感染から考えれば人の移動が感染を拡大させていることに間違いはないと思っています。</p><p>国が実施する政策に口をはさんでも詮無いことだと思っています。ただ、自分がみている患者さんや鹿屋市の医療を守るために少なくとも我々医療者が感染を広げる役割を果たさないように自粛・自制を続けなくてはならないと思っています。Gotoトラベルは私たち医療者には無縁なのです。<br /> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-44815441840764658092020-12-05T19:00:00.002+09:002020-12-05T22:53:20.280+09:00我田引水、手前味噌な科学的根拠もない妄想と言われても仕方がない私のISCHEMIA試験の解釈<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj8ft76-7-oVAR7shyphenhyphenKf_hcuxjBCUZM9bDzD1bGAQsfHBwSqi0aLYyKtO5gTNH4gtURsxAf5mxPqWhFpd-TzOcJ3qfOiv_BZZir89xzXzOpxJUjJWkM_P33Svr06WJLsQkUdED1yCanENY/s670/ischemia%25E8%25A7%25A3%25E9%2587%2588.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="559" data-original-width="670" height="267" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj8ft76-7-oVAR7shyphenhyphenKf_hcuxjBCUZM9bDzD1bGAQsfHBwSqi0aLYyKtO5gTNH4gtURsxAf5mxPqWhFpd-TzOcJ3qfOiv_BZZir89xzXzOpxJUjJWkM_P33Svr06WJLsQkUdED1yCanENY/w320-h267/ischemia%25E8%25A7%25A3%25E9%2587%2588.png" width="320" /></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhPnhYEPwb1zbnaY2jul-9bSB19lje-2p30bYx32WtLDQcZmjOox5f5zDH2A4NkcBP0w2BVDOw67mf9JZBFr72sz1iWBQinPec0DKWjk8O5n8zqSVRDL6c0mIVw9vSah1e15wObFD9nE4c/s1145/%25E7%2594%25A8%25E6%25B3%2595%25E5%2588%25A5%25E6%25AE%258B%25E8%2596%25AC.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="775" data-original-width="1145" height="217" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhPnhYEPwb1zbnaY2jul-9bSB19lje-2p30bYx32WtLDQcZmjOox5f5zDH2A4NkcBP0w2BVDOw67mf9JZBFr72sz1iWBQinPec0DKWjk8O5n8zqSVRDL6c0mIVw9vSah1e15wObFD9nE4c/w320-h217/%25E7%2594%25A8%25E6%25B3%2595%25E5%2588%25A5%25E6%25AE%258B%25E8%2596%25AC.png" width="320" /></a></div>昨年発表され、今年のNew ENGLAND JOURNALに掲載されたISCHEMIA試験の結果は、冠動脈疾患のカテーテル治療をする私たちにとって大きなインパクトのあるものでした。心筋虚血があることが証明された患者を2群に分け、薬剤だけの保存的な治療を受ける群とカテーテル治療やバイパス手術などの侵襲的な治療をうける群とで5年間の経過を見た試験です。心血管死亡・心筋梗塞の発生・不安定狭心症や心不全による再入院・心肺蘇生を受けたというPrimary composite outcomeは、侵襲的なグループの方が比較を始めて2年までは多かったという結果です。患者さんに良かれて思って実施している治療が薬だけの治療よりも劣ると言われたら私たちは何をしていたのだろうと思ってしまいます。<p></p><p>私たちが実施しているカテーテルによる侵襲的な治療は、受けてたった半年で5%もの人が重大な問題を起こす治療なのでしょうか?鹿屋ハートセンターでは、半年以内に死亡したり心筋梗塞になったりという方をここ10年ほどは経験したことがありません。10年ほど前には、稀にステント血栓症を起こす方がいましたが、最近は皆無です。自分のやっている治療の経過とこの論文の結果の違いに驚いています。</p><p>では、なぜ研究に登録された患者では問題が多く起きたのでしょうか。欧米では日本の違ってIVUSできちんと拡張されたかなどを評価せずにステント植え込みがなされることが主流です。では、不十分で適切ではない治療が原因でしょうか?それならば2年以後に保存的な治療よりも成績が改善する理由が分かりません。</p><p>ここからは、私の妄想です。科学的な根拠もデータもありません。患者さんの薬の飲み残しをこの2年ほど調べてきました。なので、そこに情熱を持っているが故の我田引水、手前味噌です。下の図に示すようにステント植え込みを受け抗血小板剤を処方されている患者さんでも10%を超える残薬を認めました。ステント血栓症が起きれば死に至るリスクが高いと口を酸っぱくして話してきたにもかかわらずです。もし、研究の対象になった方々もきちんと内服していないとすれば、ステント植え込みを受けて抗血小板剤を内服していない方では、ステント植え込みをしていない人よりも血栓症による死亡リスクは格段に高くなります。そこを生き延びた人であれば時日が経過し、ステントが新生内膜に覆われるにつれ、抗血小板剤をきちんと内服していなくてもステント血栓症のリスクは低下し、狭窄を解除していない薬だけの人よりも拡張した効果で成績が上回ると考えました。全くの我田引水で科学的な証拠はありませんが、この仮説を立てて考えるとISCHEMIA試験の結果は納得できるのです。</p><p>ISCHEMIA試験の結果を受けてカテーテル治療など無意味だという医師も出てきました。しかし、保存的な治療で十分だとは言えないと思っています。たった2年で両群とも9%もの人が心血管死、心筋梗塞等を起こしています。ISCHEMIA試験の結果が正しいとしてもその解釈はいまだ冠動脈疾患に対する良い治療はないとすべきだと思います。私の解釈は違います。きちんとしたカテーテル治療に加えて適切な処方をきちんと内服してもらえれば望ましい経過を得られるというヒントを得たと解釈しています。</p><p>多くのRCTできちんと内服できていたか、残薬率は何%であったかなどが語られることはありません。患者の行動を知らずに統計だけで語られる「EBM」に懸念を覚えずにはおれません。<br /> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-68867975441937141402020-12-02T16:39:00.001+09:002021-01-27T17:56:32.617+09:00エンレスト(サクビトリルバルサルタン、ARNI)で心不全の治療をしていると体重が増加しても心不全が悪化していないことがある<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj6N9sG0aLVSUFYBpOnZLSl08pFAqj6j13OSW8rIrEosp8Rzvd430F_HZ3eCh8m17QsmZZmu78mtGnXaDq9s83Ub6v29ZdhL5GfOktwGncFeqUFpGJQV14zvAL674jKpIjQLiyo7LOMhG0/s1683/%25E3%2582%25A8%25E3%2583%25B3%25E3%2583%25AC%25E3%2582%25B9%25E3%2583%2588XP.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="750" data-original-width="1683" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj6N9sG0aLVSUFYBpOnZLSl08pFAqj6j13OSW8rIrEosp8Rzvd430F_HZ3eCh8m17QsmZZmu78mtGnXaDq9s83Ub6v29ZdhL5GfOktwGncFeqUFpGJQV14zvAL674jKpIjQLiyo7LOMhG0/s320/%25E3%2582%25A8%25E3%2583%25B3%25E3%2583%25AC%25E3%2582%25B9%25E3%2583%2588XP.png" width="320" /></a></div>近い将来、心不全患者が多数発生し、心不全パンデミックが起きるのではないかと言われています。入退院を繰り返す心不全患者で病床の多くが占有され、救急で治療の必要な患者の病床が確保できにくくなるのではないかと心配されています。<p></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEigJyahtaGJB9hJuMylVEUoz-hnRnxPlcuYC15MUGtyvfy3mqKQhsd33YnsPXBQoEMoPbEpGVwXcAcTVFKq42UsFiVxVHqpK7iEpWCYVPBRV5zUsWf5jcC9Wh25aFJh8jJyK-l34hEIk2M/s1813/%25E3%2582%25A8%25E3%2583%25B3%25E3%2583%25AC%25E3%2582%25B9%25E3%2583%2588UCG.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="762" data-original-width="1813" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEigJyahtaGJB9hJuMylVEUoz-hnRnxPlcuYC15MUGtyvfy3mqKQhsd33YnsPXBQoEMoPbEpGVwXcAcTVFKq42UsFiVxVHqpK7iEpWCYVPBRV5zUsWf5jcC9Wh25aFJh8jJyK-l34hEIk2M/s320/%25E3%2582%25A8%25E3%2583%25B3%25E3%2583%25AC%25E3%2582%25B9%25E3%2583%2588UCG.png" width="320" /></a></div>現在の新型コロナ患者の重症者増加で医療崩壊が起きるのではないかという議論と同様の議論が心不全に関しても数年前から言われ始めていました。実際、循環器病床を持つ医療機関では入退院を繰り返す心不全患者をほぼ常に抱えていると思います。肺うっ血があり軽労作で呼吸困難がある、右心不全があり下腿の浮腫がひどくなったなどで入院される多くの方は、入院だけで体重が減少し、うっ血所見が改善し退院していかれます。しかし、入院中は体重が増加しなかったにもかかわらず次の受診時にはまた、体重が増加し心不全の状態が悪化しているという方も少なくありません。心不全の状態を把握する最も簡便な指標が体重でした。<p></p><p>図の方は心不全で入院し、退院1週間後の受診で来られました。たった1週間で体重は2.1㎏増えていました。良い状態がたった1週間しか維持できなかったのかとがっかりしましたが、調べてみると胸写も心エコーも左が本日の分、右が退院直前のものですが、いずれも心不全の悪化を示すものはありませんでした。CTRは縮小し、TRPGは低下し、左房径も左室拡張末期径も縮小していました。</p><p>この方の心不全の治療には最近使えるようになったエンレストを処方しています。サクビトリルバルサルタン、ARNIと呼ばれる薬です。利尿剤で心不全をコントロールしていたころには見られなかった現象です。体重が増加していても心不全が悪化していないのです。そのような方はこの患者さん一人ではありません。どうして体重が増えたのか患者さんと話し合いました。食事がおいしくなり、やせた体重をもとに戻そうとしっかり食べていると言われました。その結果なのか、クレアチニンも退院前の1.26から1.02に低下しました。</p><p>利尿剤で無理やりうっ血をとると呼吸困難は改善し、浮腫みも取れ見かけは良くなります。しかし、無理な利尿で腎機能は悪化し長期予後は悪化します。利尿剤のように腎機能を悪化させる薬剤ではなく、長期予後を改善させる心不全薬はないものかと考えていましたが、期待に応えうる薬剤が登場したとわくわくしています。まだ、鹿屋ハートセンターではエンレストを使い始めて2か月余りです。長期予後をうんぬんする段階ではありません。この1年は2週間しか処方できないために患者さんの通院に負担のある薬ですが、当院で処方した患者さんは文句も言わずに2週間ごとに通ってきてくれています。注意深く患者さんの様子を観察し、患者さんとともにこの大切な薬を育ててゆくことができればと願っています。</p><p><br /> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-72630935960940606882020-12-01T18:17:00.000+09:002020-12-01T18:17:18.157+09:00Withoutコロナで成長する日本や世界の未来を早く見てみたい<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjU83qQdN9SljzuLLjsNXF_xLHoyxkTnXd4tADoZr3NkdsvxPdLPG8GyNlTnXkecUI5Yeg_im2YreoX_wcyrjb_4cWsutByx1AaO-ytZeeXVAUOpwCX1G-t2B-ailjBAoNx7jkkk6kbb4E/s954/%25E7%25B5%258C%25E6%25B8%2588%25E6%2588%2590%25E9%2595%25B7.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="469" data-original-width="954" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjU83qQdN9SljzuLLjsNXF_xLHoyxkTnXd4tADoZr3NkdsvxPdLPG8GyNlTnXkecUI5Yeg_im2YreoX_wcyrjb_4cWsutByx1AaO-ytZeeXVAUOpwCX1G-t2B-ailjBAoNx7jkkk6kbb4E/s320/%25E7%25B5%258C%25E6%25B8%2588%25E6%2588%2590%25E9%2595%25B7.png" width="320" /></a></div>新型コロナウイルス感染症に対する対策も必要だけど、経済も回さなければならないという議論をよく聞きます。このためGotoトラベルやGotoイートが必要なのだと耳にします。これに対して何かのSNSで私は日本の経済って旅行や飲食で成り立っているの?と疑問を呈しました。<p></p><p>図は各国の人口、Johns Hopkinsサイトから引用した感染者数、そして人口1億人当たりの感染者数を表にしたものです。暇だったのでちょこちょこっとExcelで作ってみました。世界で最も感染者の多い米国の1億人当たりの感染者数は412万人です。こんなに感染者がたくさんいたら旅行どころではないなと思います。欧州でも人口1億人当たり200万から300万人の感染者数です。これに対して日本は11.8万人ですから20分の1、30分の1の感染者数です。こんな数字を見て感染が少ないのは日本の民度が高いからだと言った大臣もいました。</p><p>一方、台湾の1億人当たりの感染者は2813人、中国は6636人、ベトナムは1418人です。日本よりも1桁あるいは2桁少ないのです。感染者数が少ないのが民度の指標であるのなら日本はアジアで最も民度の低い国だということになってしまいます。私はそうは思いません。</p><p>中国、台湾、ベトナムはこのコロナ禍にあっても2020年の経済成長はプラスです。欧州はマイナス7%だそうです。米国はマイナス3.5%の予想です。そして日本はマイナス5%の予想です。コロナを抑え込むことができている国ではプラスの経済成長を実現し、抑え込めていない国ではマイナス成長になっているように私には思えます。</p><p>Withコロナという私には理解できない言葉がよく使われるようになりました。コロナとともに経済成長などできるのでしょうか?</p><p>経済を回せという時に経済を旅行や飲食に矮小化せずに経済の回復を議論してほしいと願っています。コロナとともに経済成長する社会を私はイメージできません。Withoutコロナで成長する未来を早く見たいと私は願っています。</p><p><br /></p><p> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-40713531368781265242020-11-07T16:35:00.000+09:002020-11-07T16:35:23.237+09:00私が患者さんの残薬チェックに一生懸命な訳<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_qTJzv1bIZh23DogKxmiAxWKE9OqCJJXQHw-LfUzw8V9zd3VWuUfH6vuD94qFj5-X_wvkRIPA4LLm8GzC9Ok7DK2e6TQzJBRFxegWUXTeo-7bCZka_yennMgV335-80qmTOgBUR9HF88/s1133/INR%25E4%25BC%259A%25E8%25A9%25B1.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="769" data-original-width="1133" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_qTJzv1bIZh23DogKxmiAxWKE9OqCJJXQHw-LfUzw8V9zd3VWuUfH6vuD94qFj5-X_wvkRIPA4LLm8GzC9Ok7DK2e6TQzJBRFxegWUXTeo-7bCZka_yennMgV335-80qmTOgBUR9HF88/s320/INR%25E4%25BC%259A%25E8%25A9%25B1.png" width="320" /></a></div>一昨日(2020.11.5)、鹿屋市薬剤師会の皆さんに対して協力して鹿屋市の患者さんの残薬を減らしましょうという講演会を開きました。コロナ禍で初めての対面の講演会です。約60名の薬剤師さんに集まっていただきました。<p></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQDOX3cxYtX1jfkl3VVdzHCgbtBE3kN8KGkhIDagceULb6qEuD3QHo54JvBvCXJCqQTSGYY9bvFB4a8sMKsMe-rP6nlLwpOEH_sJPOL2Aq3F8gp3TvsPaiBJJmQftbasdXCkn3h0DuUUc/s1135/%25E5%25B9%25B4%25E4%25BB%25A3%25E5%2588%25A5%25E6%25AE%258B%25E8%2596%25AC%25E7%258E%2587.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="773" data-original-width="1135" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQDOX3cxYtX1jfkl3VVdzHCgbtBE3kN8KGkhIDagceULb6qEuD3QHo54JvBvCXJCqQTSGYY9bvFB4a8sMKsMe-rP6nlLwpOEH_sJPOL2Aq3F8gp3TvsPaiBJJmQftbasdXCkn3h0DuUUc/s320/%25E5%25B9%25B4%25E4%25BB%25A3%25E5%2588%25A5%25E6%25AE%258B%25E8%2596%25AC%25E7%258E%2587.png" width="320" /></a></div>2019年7月から、受診のたびに残薬を持ってきていただき、飲み残しがないか私自身がチェックしています。医師向けのWeb講演の時には忙しい外来の最中にそんなことができるのかとの質問を頂きましたが数秒のチェックで残薬は確認できます。受診時に必ず7日分の内服が余るように処方しているので残が7日分なのかそれ以上なのかを確認するだけの作業ですから数秒で確認できます。始めたころには数か月分も残っている方がおられたので数えるのは大変でしたが、今ではそんな方はいません。ですからアッという間に終わる作業です。<p></p><p>なぜ、残薬を数え始めたか、それは、抗凝固がNOACあるいはDOACの時代になったからです。上段の図はワーファリン時代の方です。概ねINRは1.6-2.6の間におさまっています。TTRを算出すれば90%を超えます。でもINRが極端に低い日も、INRが3近い日もありました。INRが低い日にはちゃんと内服していたかどうか、納豆などのビタミンK含有の多い食事をとっていなかったかなど、会話がありました。INRが高値の時には、なにか別の内服をしていないかなどを尋ねていました。ワーファリンの時代にはINRを挟んで患者さんとの会話があったのです。</p><p>NOACあるいはDOACの時代になり、こんな会話はなくなりました。ちゃんと内服していますかと尋ね、ほとんどの方はちゃんと内服していると答えられてそれでおしまいです。しかし現実は異なりました。残薬を確認すると1Xでも2Xでも10%を超える残薬がありました。こんなことで塞栓症を防げるはずがありません。残薬を挟んでなぜ内服しなかったかと会話をしなければちゃんとした結果は出ないと思い始めたのです。</p><p>下の図は残薬をチェックし始めて1年での残薬率の変化です。最初のチェックで残薬が最も多かったのは40歳代の方です。最も少なかったのは80歳代の方でした。よく内服アドヒアランスは高齢者で問題になるという人がいますが、現実は逆でした。また、高齢者ほど多剤処方になっていますから、よく多剤処方で内服アドヒアランスが低下するという先生がおられますが、そんな傾向も認められませんでした。アドヒアランスを低下させるために貼付剤を勧めるメーカーもありますが、最も残薬率の高かったのは貼付剤でした。</p><p>医師になって40年余、患者さんと向き合ってきたつもりですが、何もわかっていませんでした。もう間違いなくベテランの医師ですから多くのことを知っているつもりでしたが、基本的なことすら知らなかったのです。ワーファリン時代にあった患者さんとの会話がNOAC、DOAC時代になり途絶えたことに対する危機感から始めた残薬チェックで多くの気づきを得ました。残薬を挟んだ会話で現在では残薬率は1%程度です。このような成果を、地域で得たいと願っています。コロナ禍で延期されていた薬剤師会での講演を済ませました。次は、鹿屋市医師会の先生方に向けて話ができればと願っています。</p><p><br /><br /> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-80110969503562958302020-10-10T18:29:00.002+09:002020-10-10T18:39:46.974+09:00初診からのオンライン診療を恒久化するという報道に接し、私は断固反対します。そして私は、決して初診のオンライン診療には手を出しません。<p> <a href="http://kanoyaheart.blogspot.com/2020/09/blog-post.html" target="_blank">私は2020年9月21日付 当ブログ</a>でインターネットの価値を信じ、ネットがなければ鹿屋のような地方で開業などできなかったと書きました。そして、地方にいながらネットを通じて情報収集に努め、情報を発信し、患者と交流も進めてきました。2020年6月30日には厚労省のオンライン診療研修も終了し、オンライン診療も始めました。古い話を持ち出せば、福岡徳洲会病院に勤務していたころ、カテーテル治療ができないばかりに急性心筋梗塞症の死亡率が高かった長崎県対馬の循環器救急を質的に変えるために、TV電話で緊急カテーテル治療をサポートする仕組み、遠隔PTCA(当時の表現)を立ち上げました。1997年のことです。オンラインでのサポートで長崎県対馬の急性心筋梗塞の死亡率は劇的に低下しました。デジタルの技術を使うことで死を回避できたのです。現在もこの仕組みは維持されていると聞いています。このように、言葉でネットを信じるというだけではなく幅広く有効利用してきたとの思いがあります。</p><p>そんな私ですが、2020年10月8日に発表された医療分野のデジタル化を進め、コロナ対策で一時的に認められている初診からのオンライン診療を恒久化するとの報道に驚きました。</p><p>胃が痛いので胃薬が欲しいと来院された方が実は心筋梗塞で、帰宅後急死した。風邪だと思い風邪薬を内服していたが実はウイルス性心筋炎で死亡した。頭痛があり鎮痛剤を内服していたが実はくも膜下出血で、死亡した。こんな例は枚挙にいとまがありませんし、少なくない訴訟が提起されています。こんな例を知るはずもない(あるいは知っているにもかかわらず)田村厚労大臣、平井デジタル改革相、河野行政・規制改革相が初診のオンライン診療を、専門家との協議なしに恒久化するなどというのは全く同意できません。</p><p>私は、コロナ感染が怖くて受診したくないという方の原病が悪化しないよう、もともとの治療を継続するためにオンライン診療を開始しました。また、介護施設に入所している方が医療機関を受診することで感染機会が増えることに対する対策としてオンライン診療も使用しています。本年7月に発生した大隅半島を襲った豪雨災害では道路が寸断されたために受診できない方が発生しました。この時にもオンライン診療は役に立ちました。オンライン診療は対象を明らかにし、その有効な状況を見極めることで非常に有効だと思っています。しかし、私は初診からオンライン診療を認めると言われても、決して初診のオンライン診療をすることはないと考えています。多くのまじめに患者に向かい合っている医師は同じ意見だろうと思います。</p><p>これを商機と捉え、初診のオンライン診療を始める医師がいると思います。そんな医師は、「勝手にやって訴えられればよい」と思わなくはないのですが、そこには亡くなってしまう患者がいます。勝手にやっておけと簡単には言えません。デジタルは万能ではありません。オンラインは有効な手段と誰よりも考えていますが、どのようなツールも使い方です。使い方を誤れば危険です。正しい使い方の議論をせずに進める拙速なデジタル化に、私は断固反対します。</p><p><br /></p><p><br /></p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-36766632279534554722020-09-30T17:23:00.001+09:002020-09-30T18:29:49.649+09:00心房細動に対するアブレーション後、いつまで抗凝固薬や抗不整脈剤は必要なのでしょうか?<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://www.amazon.co.jp/%E5%86%85%E7%A7%91%E9%96%8B%E6%A5%AD%E5%8C%BB%E3%81%AE%E3%81%9F%E3%82%81%E3%81%AE%E5%BE%AA%E7%92%B0%E5%99%A8%E8%A8%BA%E7%99%82%E3%83%97%E3%83%A9%E3%82%AF%E3%83%86%E3%82%A3%E3%82%B9-CARDIOLOGY-CLINIC-NETWORK-%E5%BE%AA%E7%92%B0%E5%99%A8%E9%96%8B%E6%A5%AD%E5%8C%BB%E3%81%8C%E8%AA%9E%E3%82%8B/dp/4840472181/ref=sr_1_1?__mk_ja_JP=%E3%82%AB%E3%82%BF%E3%82%AB%E3%83%8A&dchild=1&keywords=%E5%BE%AA%E7%92%B0%E5%99%A8%E8%A8%BA%E7%99%82%E3%83%97%E3%83%A9%E3%82%AF%E3%83%86%E3%82%A3%E3%82%B9&qid=1601451789&sr=8-1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;" target="_blank"><img border="0" data-original-height="613" data-original-width="433" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi75Mbm5So45fosZ4kFo1KenTYVJoB4i_4DuPNL6dCaiz_cRdUAcoGjrHYCi5wvr8G1teBTmd8aHnbj0w55IJcceIEUkJKLWAWriUGbIpSUA_e4Rqp2n-RgmpnlGUQfZa6TmBbn8dx-b-0/s320/%25E5%25BE%25AA%25E7%2592%25B0%25E5%2599%25A8%25E8%25A8%25BA%25E7%2599%2582%25E3%2583%2597%25E3%2583%25A9%25E3%2582%25AF%25E3%2583%2586%25E3%2582%25A3%25E3%2582%25B9.png" /></a></div><div style="text-align: left;">鹿屋ハートセンターにはおよそ300名の心房細動患者さんが通院されています。開院以来、明日2020.10.1でまる14年が経過します。この14年、心房細動患者さんを見ていて感じることは、抗凝固やレートコントロールをしてその場の症状を軽くしたり塞栓症症のリスクを減らしても、長年のうちに心不全になり最後はつらい日を迎えるとということです。左心房が大きくなり心不全となった方にその後の改善を期待できる治療法はあまりありません。そんな感触を得て、三重の大西勝也先生が編集された「循環器診療プラクティス」には、不可逆的になる前にアブレーションをするべきだと思うと書きました。</div><div style="text-align: left;"><br /></div></div><blockquote style="border: none; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div style="text-align: left;">そのような考えで、発作性心房細動患者さんだけではなく、比較的若く、左房径があまり大きくない方であれば慢性心房細動の方にも積極的にアブレーション治療をお勧めしています。とはいえ、アブレーションはアブレーションを得意とする医療機関に紹介して実施してもらっています。</div></div></blockquote><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div style="text-align: left;"><br /></div></div><blockquote style="border: none; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div style="text-align: left;">上の心電図の方はアブレーション後、3年が経過した方です。3年間、抗不整脈剤も抗凝固剤も継続してきました。しかし、多くのアブレーションを実施する先生が方からは、安定していれば抗凝固も抗不整脈剤もやめればどうですかと言われます。そうした意見に逆らって内服を続けてきましたが3年も経過したのだからよいだろうと考え内服を中止ました。その後も再発がないことを2か月観察した後に、通院は不要ですよとお話ししました。その半年後に、臥床すると息苦しいと言われ受診されました。下の心電図がその時のものです。心房細動再発です。胸写では、CTRが大きくなり、エコーでも肺高血圧となっていました。幸いこの方は、アミオダロンで洞調律に復帰が可能で、CTRは元に戻り、心不全の治療薬を内服しなくても元気にされています。</div></div></blockquote><blockquote style="border: none; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px;"><p style="text-align: left;"> アブレーションをされる先生は、抗凝固も抗不整脈剤も不要と言われるのですが、このようなケースはこの方だけではありません。内服を中止して再発される方は確実におられます。この方は心不全で発症しましたが塞栓症での再発であれば取り返しがつきません。</p></blockquote><blockquote style="border: none; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px;"><p style="text-align: left;">最下段の図は、CABANA trialの再発のデータです。薬物治療だけよりもアブレーションした方が再発は少ないものの少なくとも20%程度の方は再発しています。 </p></blockquote><blockquote style="border: none; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px;"><p style="text-align: left;">循環器学会のガイドラインを見てもアブレーション後にいつまで抗凝固薬や抗不整脈剤を投与し続けるべきかという回答を私は見つけられませんでした。再発した時に失うものに対する不安とアブレーションをする先生方の中止しても良いという考えに挟まれて悩んでいます。 </p></blockquote><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div style="text-align: left;"><img border="0" data-original-height="796" data-original-width="1261" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhQwpYvEikciStqOxvEpFte5XYhw6M1UkBawl_sqpAiptV22x81RSsiQjsCMj22Zazx5W9r8Rwd454uQynZkb_cG07OhatQEzFU-ncv32PTErkP5Yff4kvZA0HK0QrSk8xigUSGcv3-YfY/s320/AF%25E5%2586%258D%25E7%2599%25BA%25E5%2589%258D.JPG" width="320" /></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjIsdIC3Nxmw-ahxTtO4BKf1UvDTA4Va0lpy0bORgRmzoLiQYwvtv1EKdduwdy-YRag_iEsmNuYoXZis8e3KP7m55HZUeVrvqLVQaj92m9R9MWMHiMvEsDGdMtG6IrG3BBmqiN_So1FIGc/s1262/AF%25E5%2586%258D%25E7%2599%25BA%25E5%25BE%258C.JPG" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="793" data-original-width="1262" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjIsdIC3Nxmw-ahxTtO4BKf1UvDTA4Va0lpy0bORgRmzoLiQYwvtv1EKdduwdy-YRag_iEsmNuYoXZis8e3KP7m55HZUeVrvqLVQaj92m9R9MWMHiMvEsDGdMtG6IrG3BBmqiN_So1FIGc/s320/AF%25E5%2586%258D%25E7%2599%25BA%25E5%25BE%258C.JPG" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg_XZ8Zj0DVZfad_1aiXZ1JaXEqU3FRwB99ExO8sxRFihH1nUIb31gbZsHomMfy0WMRsbIRaftmh73K1AAY7w-te95aG4DAkM9hUSpXhMKMY-K9wKuk11gcdc77tR3g-e-9ZSXEGIPgMQI/s1289/AF%25E5%2586%258D%25E7%2599%25BAXP.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="564" data-original-width="1289" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg_XZ8Zj0DVZfad_1aiXZ1JaXEqU3FRwB99ExO8sxRFihH1nUIb31gbZsHomMfy0WMRsbIRaftmh73K1AAY7w-te95aG4DAkM9hUSpXhMKMY-K9wKuk11gcdc77tR3g-e-9ZSXEGIPgMQI/s320/AF%25E5%2586%258D%25E7%2599%25BAXP.png" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjgxLo5wtHeeNt6Nu3CqdvjHhlLSp1N1X6neehSgPUAuvP4qfK5GcR_OtP__smvTgWqQgq0DNN0HjrJuHSn7BBnF0FMVGnK8SmJUrM3eZWi4mbr9wvhFcbCVQtS61gK7eoYg5mCGVqcleM/s873/CABANA%25E5%2586%258D%25E7%2599%25BA.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="677" data-original-width="873" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjgxLo5wtHeeNt6Nu3CqdvjHhlLSp1N1X6neehSgPUAuvP4qfK5GcR_OtP__smvTgWqQgq0DNN0HjrJuHSn7BBnF0FMVGnK8SmJUrM3eZWi4mbr9wvhFcbCVQtS61gK7eoYg5mCGVqcleM/s320/CABANA%25E5%2586%258D%25E7%2599%25BA.png" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /> <p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br />Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-72013030560616093822020-09-23T18:34:00.001+09:002020-09-23T21:09:11.861+09:00施設入所者に対する診療は、オンラインと親和性が高いと感じます<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFsCqSyAEpD9mZPUi1XUwmpJ4lkk60R0VaYUXFi4Gr5tijdL3fakeacEaFSmH1Gme5m2NKzbQ9UdQ9IyHJWnM39q8qcWg-5C5GaSrXGeLc83_irnqX06iWuptIy6l9lwJpQIGG-CXFJLE/s795/%25E3%2582%25AA%25E3%2583%25B3%25E3%2583%25A9%25E3%2582%25A4%25E3%2583%25B3%25E4%25BB%258B%25E8%25AD%25B7%25E6%2596%25BD%25E8%25A8%25AD2.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="626" data-original-width="795" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFsCqSyAEpD9mZPUi1XUwmpJ4lkk60R0VaYUXFi4Gr5tijdL3fakeacEaFSmH1Gme5m2NKzbQ9UdQ9IyHJWnM39q8qcWg-5C5GaSrXGeLc83_irnqX06iWuptIy6l9lwJpQIGG-CXFJLE/s320/%25E3%2582%25AA%25E3%2583%25B3%25E3%2583%25A9%25E3%2582%25A4%25E3%2583%25B3%25E4%25BB%258B%25E8%25AD%25B7%25E6%2596%25BD%25E8%25A8%25AD2.png" width="320" /></a></div>新型コロナウイルス感染の拡大後、医療機関での感染を恐れて、受診をためらう人が増えました。受診しないことで元の病気が悪化しないように、オンライン診療を準備してきました。そうした受診を恐れる個々の人よりも感染を恐れているのは介護施設です。密に接して介護しなければならない環境でクラスターが発生すれば、感染の拡大も高齢者であるが故の死も施設として心配なことです。<p></p><p>また、鹿屋市医師会では介護施設での感染拡大により鹿屋市の医療体制が崩壊するのではないかと危惧し、介護施設の団体と協議を重ねてきました。職員の自粛を求める・面会を制限する・新規入所者に対しては一定期間の観察期間を設けてからの入所にする・業者の入所を制限するなどの対策を考えてきました。残った課題は、施設入所者の受診です。このためハートセンターでは、施設に働きかけ、入所者のオンライン診療を呼びかけてきました。上の図は入所者と介助する施設の方を含めたオンライン診療の様子です。96歳の方です。過去に冠動脈にステント植え込みを行った方です。患者・患者家族に了解を得て、ブログに載せることにしました。厚労省のオンライン診療で言うところのD to P with Nです。 Doctor to Patient with Nurse、看護師を伴ったオンライン診療の形です。<br /></p><p>下の図は、オンライン診療開始前に送ってもらった血圧記録・体重記録です。この他にも残薬も写真で送っていただきました。</p><p>顔色を見て、話し方を聞き、プロである職員の報告を聞いてですから、来ていただいての対面の診療に劣らないことができたと感じました。オンラインにすることで感染機会が減るだけではなく、職員やご家族の受診に要する負担も軽減されます。また、専門的な報告も受けられるので介護施設入所者の診療はオンライン診療と非常に親和性が高いと感じています。こうした入所者を守るためのオンライン診療ですが、積極的な施設もありますが、無関心な施設も少なくありません。よく施設の方と話し合って普及に努めたいものです。</p><img border="0" data-original-height="887" data-original-width="665" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiLJwiJToQl_1CGV2FacKtXg3lblQ_PDeZ7yqhl5pmEC6L1LJFTPQmVRX8OBrzSaFrXahZgeCz1bNLcJEMo3kz_vEd3NNEyRrORkso1_a1FRdqox_WJVhbtHCVlU45rnJ0A9geXmmy2jYE/s320/%25E3%2582%25AA%25E3%2583%25B3%25E3%2583%25A9%25E3%2582%25A4%25E3%2583%25B3%25E8%25A1%2580%25E5%259C%25A7%25E8%25A8%2598%25E9%258C%25B2.png" /><br /> <p></p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-51166043376561740482020-09-21T15:39:00.001+09:002020-09-21T16:52:23.883+09:00ネットという無秩序に作物が植えられた畑にデジタル庁は秩序や方向性を持ち込めるでしょうか?<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqokayBeIUTlhD8Qd_KGlgFTm7xwwe-s2pLSLhTFH9mFEjUFfZiV6J6kxq6UbqRi0LheeuprqltG8ua7MDVbqtCxiTQimpCP6meSUnSrn9AUrKGy3MX0kiRP0dRPoptzWO82vkbHIQoms/s1167/%25E4%25BF%259D%25E5%2581%25A5%25E5%258C%25BB%25E7%2599%2582%25E3%2581%25AE%25E6%2583%2585%25E5%25A0%25B1%25E5%258C%2596.png" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="476" data-original-width="1167" height="131" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqokayBeIUTlhD8Qd_KGlgFTm7xwwe-s2pLSLhTFH9mFEjUFfZiV6J6kxq6UbqRi0LheeuprqltG8ua7MDVbqtCxiTQimpCP6meSUnSrn9AUrKGy3MX0kiRP0dRPoptzWO82vkbHIQoms/w320-h131/%25E4%25BF%259D%25E5%2581%25A5%25E5%258C%25BB%25E7%2599%2582%25E3%2581%25AE%25E6%2583%2585%25E5%25A0%25B1%25E5%258C%2596.png" width="320" /></a></div>2020年9月16日、菅内閣が発足しました。新しい首相です。菅首相が作る未来に期待しています。この内閣の目玉はデジタル庁だそうです。<p></p><p>かつて地方で医師として働くことはあまり歓迎されませんでした。今でもあまり人気はありませんが… 大阪で生まれ育ち、都会の病院で働いてきた私ですが、30年前であれば鹿屋で働くことをためらったと思います。なぜなら最新の医学情報を得るのが困難であっただろうからです。2006年(平成18年)に鹿屋ハートセンターを開設した時にもインターネットがなければ鹿屋で開業をしなかっただろうと思いました。鹿屋ハートセンターの電子カルテは、インターネットを介して遠方のサーバーに情報が蓄積されるクラウド型の電子カルテです。また、画像サーバーは、以前は院内にのみ置いていましたが、今では画像も遠方のサーバーに保管されるクラウド型の画像サーバーです。また、今年は来院することでコロナに感染することを恐れる患者さんが少なくなく、オンライン診療の規制が緩められたこともありオンライン診療も普及し始めました。当院でも再診の方には希望されればオンライン診療を行っています。</p><p>日々の診療も、新しい情報を得るのも都会に住むのと同様に情報を得、発信可能です。特に今年は新型コロナウイルス禍の影響で学会もほとんどがWeb開催となり、コロナ後もネット上での学会開催でもよいのではないかという考えも良く聞くようになりました。それ以前から、学術誌もオンライン化しています。20年前のネット環境では考えられなかったことです。 ネットの進化が日々の診療の形を変え、学会の在り方も変えました。そのネットの進化の恩恵を受けながら私はこれで良いのかと思っています。今のネット上の進化は、ネットという畑に無秩序に植えられた作物ではないかと思うからです。</p><p>図は厚生労働省が発表した保健医療分野の情報化に向けてのグランドデザインの策定についてという文書です。なんと発表されたのは平成13年です。19年も前です。この時点では電子カルテを普及させようという程度でした。そして実際に電子カルテを導入する医療機関に少なくない補助金が出されました。しかし、補助を受ける電子カルテをその後、医療全体にどう利用するかという視点がなく、むしろ情報の共有化の障害になったかもしれないと思っています。次のグランドデザインではネットワークに組み込まれた電子カルテから診療情報を集め、得られた情報から医療を変えようというものでした。どこの医療機関に行っても過去の診療情報が取り出すことが可能で医療機関を変わるたびに同じ検査を受けなくても良い、集められた情報をもとに疾患ごとに有効な治療法を導き出したり、その疾患の対策にどれほどのコストがかかっているかなどを分析するなどと情報化のメリットが語られました。しかし、現実は19年の日々を経過しても一歩も前には進みませんでした。こうした医療の情報化、情報共有のためには医師の守秘義務のありようも、カルテ保管の義務も法改正が必要になります。こうしたネットによる情報共有のための医療にまつわる法改正が語られることもありませんでした。</p><p>IT化を進めよう、デジタル技術を普及させようとするとき、その技術を使って何を成し遂げるかが重要だと思っています。道路は作ることが目的ではなく道路を使って地域が活性化するかが重要なのと同じです。デジタル技術を使って何を成し遂げるかとと考えるとき、デジタル技術に詳しい人だけで実現できるのかと心配しています。道路建設のプロであっても地域を活性化するプロではないのと同じではないかと考えるからです。</p><p>現在の医療を正しく分析し、また無駄な医療で医療費が浪費されないために私は、医療分野のネットワーク化に期待します。きっと実現のためには何兆円も必要だと思います。医療分野だけで大変な予算が必要なわけですから他分野のIT化を含めれば日本がIT先進国になるためには莫大な予算が必要です。新設されたデジタル庁に莫大な予算をつける覚悟を新内閣に期待します。新しい形の公共事業です。まデジタル庁においては技術にとらわれず技術を使ってどんな国家を作り上げるのかというグランドデザインを考えてほしいと願います。国会には実現のための法改正を熟考していただきたいと思います。</p><p>ネットという畑に植えられた無秩序な作物に、日本を豊かにする秩序(規制ではなく)や方向性がもたらされることを期待しています。もちろん更なるITの進化のために無秩序な作物(イノベーション)も必要でしょうが…</p><p><br /> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-23408234498721464772020-08-29T18:41:00.000+09:002020-08-29T18:41:15.011+09:00明後日、2020年8月31日に66歳になる私が触れた安倍晋三総理の辞意表明<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh5Bxk5d4eUkUDUQFHVCPG2V2OMkzxhH0gAHVsrW45p7dO8Fgtkwgw59Nf7K9NCUIRwgSN3HS8q_M9tYt-hmpj6R99ngcJjzhn_VQc-4_srEkSUs86SmH9y-kUeXWHJivNGVsMeC5D4AZA/s729/%25E5%25AE%2589%25E5%2580%258D%25E6%2599%258B%25E4%25B8%2589.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="703" data-original-width="729" height="316" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh5Bxk5d4eUkUDUQFHVCPG2V2OMkzxhH0gAHVsrW45p7dO8Fgtkwgw59Nf7K9NCUIRwgSN3HS8q_M9tYt-hmpj6R99ngcJjzhn_VQc-4_srEkSUs86SmH9y-kUeXWHJivNGVsMeC5D4AZA/w328-h316/%25E5%25AE%2589%25E5%2580%258D%25E6%2599%258B%25E4%25B8%2589.png" width="328" /></a></div>2020年8月28日、在任日数最長の安倍晋三首相が辞意を表明されました。必ずしも支持していたわけではありませんが、感じるところがないわけではありません。<p></p><p>安倍総理は1954年9月21日生まれ、おとめ座です。私は1954年8月31日生まれ、やはりおとめ座です。潰瘍性大腸炎は必ずしも加齢の問題ではありません。若い方でも苦労されている方は少なくありません。とはいえ、年齢を重ねて病を得て職を継続できない姿は他人事には思えないのです。私も昨年の8月には胆石で初めての入院や手術を経験し、いつまでも病気とは無縁ではないのだと実感したところです。明後日(2020.8.31)に私は66歳になります。冠動脈のカテーテル治療の現役医師としてはもう、九州で最年長です。最年少で現場を任されているのであればその後の未来は、長く輝かしいのでしょうが、最年長であればリタイアの時期や現役の去り際を意識しないではおれません。</p><p>第一次安倍内閣発足は2006年9月です。全くスケールは異なりますが鹿屋ハートセンターの開設も2006年10月です。2006年9月は開設直前の準備で忙しかったことを思い出します。同年齢ですから自分の人生の節目と重なるのは当然ですが、安倍総理の節目と私の節目も何か重なります。同時代を生きている人物が志半ばで病のために職を継続できない姿はやはり切ないものです。</p><p>でも命を失ったわけではありません。総理としてではなくてもできることはあるはずです。残りの人生もさらに意義のあるものになるように祈っています。昨日(2020.8.28)、辞意を固めるというニュースが流れる中、私は3年前に発症の心筋梗塞の方の慢性完全閉塞の左冠動脈前下行枝のカテーテル治療の最中でした。側副血行が少なく、逆行性のアプローチができそうになく、うまくいくだろうかと心配しながら順行性のアプローチで治療に臨みました。隣に立つ鹿大の先生の前で恥ずかしくない手技をしなければという思いもありました。そんな風に考えるのもやはり年齢を意識してのことだったなと思います。幸い、治療はスムーズに成功裡に終わりました。治療が終わりホッとしたところで知ったニュースです。まだまだ若い連中には負けないという気持ちよりも、恥ずかしくない現役カテーテル治療医としての去り際をいやでも意識させられるニュースにふれ、少し心は揺れています。<br /> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6660912259943034531.post-1669467243769183162020-08-26T15:41:00.000+09:002020-08-26T15:41:15.848+09:00医師会発行の感染症対策実施医療機関のステッカーを手に入れました。<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiLAN42_PmV4moIj6-AuCLecbUmZ3aTKCm62AGMbHAANxy75HyjamvDZvA3ZmGNEZlcx0ZjoPfRGEbn5w79sEyYeWLVl58sxpRXI82KN3GE3KkZDJPj2BQRygjb39macp-JQ-6EhWKlTh8/s894/%25E5%25AE%2589%25E5%25BF%2583%25E3%2583%259E%25E3%2583%25BC%25E3%2582%25AF%25E5%259B%25B3.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="894" data-original-width="639" height="410" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiLAN42_PmV4moIj6-AuCLecbUmZ3aTKCm62AGMbHAANxy75HyjamvDZvA3ZmGNEZlcx0ZjoPfRGEbn5w79sEyYeWLVl58sxpRXI82KN3GE3KkZDJPj2BQRygjb39macp-JQ-6EhWKlTh8/w293-h410/%25E5%25AE%2589%25E5%25BF%2583%25E3%2583%259E%25E3%2583%25BC%25E3%2582%25AF%25E5%259B%25B3.png" width="293" /></a></div>日本医師会が発行している感染症対策実施医療機関のステッカーを入手しました。東京都の飲食店が掲示するレインボーステッカーと同様にセルフチェックで入手できます。東京ではレインボーステッカー掲示店でのクラスター発生がありましたが、同じように医師会発行のステッカー掲示の医療機関でもきっとクラスターの発生はあるだろうなと考えてしまいます。セルフチェックだし、どんなに気を付けても感染はゼロにはならないからです。だからといって気をつけることは無駄だとは思いません。<p></p><p>掲示があるから安心ではないと思っています。ステッカーを得るためにセルフチェックをし、しなければいけない対策を確認し、実行することには意味があります。また、掲示がある医療機関であっても、来院される患者さんの協力がなければ意味はありません。ですから、きちんとルールを守ってくださいと言い続けることが大切だと思っています。</p><p>鹿屋ハートセンターでは前回のブログに書いたように毎朝、患者さんに協力をお願いしていますが、話を聞いた患者さんから、使いまわしの週刊誌が置いてある医療機関や、入れ替わり使用する血圧計が無造作に置いてある医療機関もたくさんあると聞かされます。ステッカーを得ることをきっかけに各医療機関の意識がさらに高まるように期待しています。<br /> </p>Kanoya Heart Centerhttp://www.blogger.com/profile/06800608989830766739noreply@blogger.com0