鹿屋ハートセンターにおける抗凝固療法(2018年2月) 事務職員が私のこの分野に対する関心を忖度してデータを持ってきてくれました。

図1　鹿屋ハートセンターでの抗凝固療法　人数

2012年2月に鹿屋ハートセンターで心房細動患者に対して抗凝固療法を行っている方は240名でした。すべてワーファリンです。その後、この240名の経過をフォローしています。合わせて、処方内容の変化を見るために毎年、処方人数、処方割合をチェックしています。

最初の240名から亡くなられたり、通院されなくなったりで残っている方は少なくなりました。一方、新たに抗凝固療法を始めた方もおられます。

2018年2月の時点で当院で抗凝固療法を行っている方は291名でした。

2012年にワーファリンを処方している方は240名でしたが6年後の2018年2月には79名と激減していました。

図2　鹿屋ハートセンターでの抗凝固療法　処方割合(%)

最も多く処方していたのはApixaban エリキュースで115名の方に対してでした。次いでEdoxaban　リクシアナで64名の方に対してです。31名の方に処方しているRivaroxaban　イグザレルトはAFIRE studyに登録した方です。わずか2名のDabigatran　プラザキサ処方の患者さんは新規抗凝固薬が使えるようになった初期の方で消化器症状もなく若く腎機能の良かった方で変える必要もないかと考え残っている方です。

2012年の100%処方から2018年2月ではWarfarinの処方率は27%に激減です。Trombin阻害剤、Xa阻害剤を併せた処方率は73％です。時代が変わったと感じます。

毎年、2月に私が見直していること知っている事務職員がなにもリクエストしていないのにこのデータを作って持ってきてくれました。事務職員までもが診療の質を気にかけてくれていることをうれしく思います。

日本のTAVI実施施設137施設は妥当なのか？

長く狭心症と言われて多くの内服をしてきた方が最近、当院に入院されました。結果、冠動脈には狭窄はなく、心エコー上の最大圧較差が140mmHgを超える大動脈弁狭窄症でした。受診したその日に大動脈弁狭窄症であることが判明し、翌日には冠動脈に狭窄のないことが判明したわけですから診断まで2日間です。一方、狭心症と言われて内服していた期間は10年以上です。すぐに診断がつく病気ですから専門医ではない先生方は安易に狭心症と診断して内服を開始する前に是非、一度専門医に紹介して下さればと願います。

大動脈弁狭窄症は高齢者の病気です。根本的な治療である大動脈弁置換術に耐えられない方は諦めるしかなかった病気ですが、最近は経カテーテル的弁置換(TAVI)が可能になってきました。

TAVIに関しては2014年11月5日付当ブログ「TAVIの国内需要はいかほどで実施施設はどれほど必要か」で私なりの予想を書きました。この中で国内のTAVIの症例数は年間1500件ほどかなと書きました。図は循環器学会が実施した循環器疾患診療実態報告書に書かれたTAVIの件数です。2016年で1600件余りでした。2014年の私の予想を少し上回りました。おそらく2017年にはもっと症例数が増えるでしょうから将来は2000件程度で落ち着くのかなと思っています。

一方、TAVR関連学会協議会のWeb siteを見ると施設基準を満たした実施施設は2018年2月の時点で137施設と書かれています。仮に2000件のTAVIがあったとしても1施設当たり20件にも満たない症例数です。実際には年間100例を超える実施数の施設も存在する訳ですから、年間に10例も実施できない施設もあり得ます。これで十分に習熟した技術でTAVIは実施できるのでしょうか？

年間10例としてその医療費はおよそ6000万円くらいだと思います。この売り上げで心臓外科専門医を3名、循環器専門医を3名、CVITの専門医を1名抱えて、ハイブリッド手術室を整備してペイできるのでしょうか。設備も専門医も症例数が多くても少なくても必要な固定費です。なぜ、ペイする筈のない投資をする病院が多く存在するのか不思議で仕方がありません。

私は私立の病院が無謀な投資をすることにとやかく言うつもりはありませんが、137のTAVI実施施設には公的な病院も少なくありません。確実にペイできない投資を税金が投入される公的な病院に何故許されるのでしょうか。当地、鹿児島県のTAVI認可施設は大学病院と国立病院の2施設です。人口170万人の鹿児島県にTAVI実施施設は2件必要でしょうか？鹿児島県だけではありません。お隣の宮崎県の実施施設は大学病院と医師会病院の2施設ですが、人口110万人の宮崎県に2施設必要でしょうか？更に人口76万人の高知県にも公的病院と私立病院の2施設がTAVI実施施設になっています。公的病院の方は莫大な赤字が問題になっている病院です。

病院ののれんのために赤字必至の投資が税金でなされることに納得できません。また、診療の質が妙なのれんのために損なわれることにも危惧の念を覚えます。学会や会計検査院がこんな無謀な投資を制限すべきだと私は思っています。

追記: ブログのアップの後、情報をもらいました。2017年の日本のTAVI件数は約5000件だそうです。爆発的に増加しています。でも137施設で割ると1施設当たり35件程度ですからTAVI先進国のドイツの1施設当たりのTAVI件数200件と比較すると貧弱なのには違いはありません。

心房細動患者の予後を悪くさせる低腎機能に介入は可能か？ 願い、努力すれば叶う？

2018年2月27日付当ブログ「通院を止めてしまう心房細動患者はどんな人たちなのか」で通院を止めるのは、無理解な人たちではなく通院が困難になる高齢者だと示しました。 この4年間追跡した方たちの予後を腎機能別に見たものが図1です。

クレアチニンクリアランスが50ml/min未満の方の死亡率は50以上の方の7倍も高値でした。この差は75歳未満の方の死亡率(1.1%/年)と75歳以上の方の死亡率（1.7%/年）の差以上の大きな差でした。よく言われるように心房細動患者さんの予後不良の因子として年齢もさることながら腎機能が大きな意味を持っていたのだと改めて感じます。

図1　クレアチニンクリアランス別の4年予後

図2は2年間のクレアチニンクリアランスの変化です。75歳未満の方のクレアチニンクリアランスの2年間での低下率が7.8%であったのに対して75歳以上のそれは、元々低いクレアチニンクリアランスが更に15.5%も低下していました。2歳、年齢を重ねた上に平均でもクレアチニンクリアランスが50を下回って大きく低下しては予後が悪くなっても仕方ありません。

高齢になり腎機能がどんどん低下する心房細動患者の予後は悪くても仕方がないと諦めるしかないでしょうか？

図2　2年間でのクレアチニンクリアランスの低下

2年後のこのデータを見て何かできることはないのかと考えてきました。年齢を逆戻りさせることはできないので腎機能の低下を何とか抑えられないだろうかと2年後のデータを見てから考えてきました。

図3　4年間でのクレアチニンクリアランスの低下

腎機能が低下する一つの要因は心不全の存在で利尿剤の使用です。ですからなるべく利尿剤を使わない心不全のコントロールを意識してきました。また、消炎鎮痛剤など腎機能に悪影響する薬剤をなるべく使用しないようにしてきました。また、2年間の当院のデータでは降圧剤を使用している方で低下率が小さかったこともあり降圧治療も厳密に努めてきました。

図3は4年間の変化です。4年間のデータがそろっている方の変化ですから2年のデータよりもｎは少なくなっています。この方たちで75歳以上の方の変化を見ると2年間で16.0％低下したクレアチニンクリアランスはその後2年での低下率は6.8%でした。生き延びている、ドロップアウトしていないということが低下率を小さくした要因かもしれませんが、腎機能を低下させないぞという意思が腎機能の低下率を小さくしたと思いたいものです。

願い、努力すれば叶うと信じて心房細動患者の腎臓を守ってゆきたいと思います。

適切なPCI、不適切なPCI。FFRを追加することで山本病院事件は防げるのか？

この方は冠攣縮性狭心症でカルシウム拮抗剤で安定していた方です。安定していると検査もおろそかになりがちです。症状もない、負荷心電図も陰性でしたがふと思い立って3年ぶりに冠動脈CTで評価しました（図1）。無症候でしたが右冠動脈に高度狭窄を認めます。この時点でのLDLは130mg/dlでしたがその前の採血結果は96㎎/dlでした。

このようにほとんど狭窄のなかった冠攣縮性狭心症の方で経過のうちに器質的な狭窄が生じることがあります。図2は冠動脈造影です。#3は99%delayでした。

完全閉塞になる前に見つけることができ、PCIできれいになってよかったと思っていますがこの方のPCIは適切だったでしょうか？

図１　冠動脈CT

2018年4月から原則としてPCIを実施する場合には機能評価が求められます。この方のPCIを実施した時にはFFRの実施が求められるようになりそうだとの情報はありましたが、その詳細は決まっていませんでした。複雑な形態の狭窄でしたので通常のワイヤークロスも多少苦労しました。こんなケースでFFRのワイヤーでクロスを試みたらうまくクロスできないだろうし、通常のワイヤーでクロスし、マイクロカテーテルでFFRのワイヤーに置き換えて検査するとなったら面倒だし余計な医療費もかかってしまうと考えていました。

4月からの機能評価の詳細が決まり、75％狭窄の場合には原則機能評価が求められるものの90%狭窄では必ずしも求められないとのことです。このようなケースではしなくても良いと分かり少し安心しました。

FFRを測定し、虚血の存在を確認してPCIをすることで日本の不適切なPCIは減少するでしょうか？

2009年に発覚した山本病院事件では、狭窄のない冠動脈にステント植込みを行ったり、ステント植込みもしていないのにステント植込みをしたと不正請求されていました。実施医が狭窄があると偽れば通ってしまっていたのです。今回の改正でも90%狭窄であれば機能評価は求められません。悪意のある実施医が90%狭窄であったと言えばよい訳ですから、今回の改定では山本病院事件は防げないのです。かつてPCIは75%狭窄のある方が対象だと決められた時に同時に冠動脈造影写真を添付しなさいと求められました。それ以後、私は症状詳記には冠動脈造影写真を添付してきましたが、最近は添付していません。なぜなら鹿児島県の審査委員会から写真を添えられても分からないから添えなくてよい、邪魔だから添付するなと言われたからです。他県のことはわかりませんが、山本病院事件の舞台になった奈良県でも造影写真をチェックしておれば事件は起きなかったと思います。審査する能力がない医師によって審査される状況が続く限り、FFRによる機能評価が求められても不適切なPCIは減少しないだろうとほぼ確信しています。

図2　PCI前

FFRによる機能評価を求めることに異議はありませんが、審査の質をあげない限り不適切なPCIは減少せず、FFRが追加されることで医療費が逆に膨らむのではないかと危惧しています。