2021年6月18日金曜日

薬剤師さんは私の処方に遠慮なく疑義をぶつけてほしいと考えています。

 昨日、鹿児島県姶良地区の薬剤師会の勉強会で講演をしました。内容はこんなにも簡単に服薬アドヒアランス・コンプライアンスは改善するというものです。方法は簡単で残っている薬を挟んで患者さんと医師がどうしてこんなに残ったんだろうかと話し合うことです。

どんなふうに指導するのかと質問され、指導なんかしませんと答えました。自分で考えてもらうだけですと返事をしました。この薬を内服する理由はこれこれで、内服する利益、内服しないリスクにはこんなものがあるなどという説明は過去にも話しています。繰り返し話してもどうして残ったのかという疑問には答えていないからです。

薬学部の学生で実習で病院に来ている人から、私たちが話そうとしても医師から話はきいた、時間がないなどと言われなかなか話ができないのでどうしたらよいかとも質問されました。時間が押していたので冷たい答えになったかなと反省しています。患者さんは医師から話を聞いたからでもなく、時間がないからでもなく、あなたと話しても無駄だと思っているから話してくれないんだと思うよとだけ答えたからです。もう少し丁寧に言ってあげるべきであったと思います。

例えば体重が増加し、HBA1cが上昇し医師から内服を追加された患者さんがいるとします。体重が増え、A1cが高くなったから薬を増やすという説明を患者さんは既に医師から聞いています。もう一度同じ話をされたら時間の無駄だと思うのは当然です。例えば、薬が増えたことを納得されているのですかと患者さんが質問されたら、中には納得していないが医師には逆らえばないという人もいるでしょう。なぜ納得できないのですかと更に会話は続きます。確かに体重が増え、A1cは悪化したけれど理由は分かっている。夫とけんかをしてむしゃくしゃして食べたからだから、もう吹っ切れたし薬を増やさなくても元に戻すことはできると言われるかもしれません。医師と同じ話をしない薬剤師さんにはきっと患者さんは話をしてくれると思います。

薬剤師さんから処方を増やされた方ですけれど納得されていませんよと医師に話したとします。薬剤師は黙って医者の処方通りに薬を出せばよいのだという医師もいるでしょう。しかし私なら、そこまで自分は把握していなかったから今回の増量は見合わせましょうというと思います。医師と薬剤師との連携はそんなもんではないかと思います。

残薬に関心を持って取り組んできたことで薬剤師さんとの絆が強まったと思っています。お互いに患者さんのことを考えて考えをぶつけ合うのが本来の姿だと思います。私が発行する処方箋に薬剤師さんは遠慮なく、考えをぶつけてほしいと思います。

2021年5月14日金曜日

用意ドンで一斉スタートで早い者勝ちという仕組みが公平だと私には思えません。お先にどうぞという価値観の方が私には好ましく思えます。

 炎上覚悟で書いています。

100m競走で勝ち負けを決めるとしたら、用意ドンが公平です。しかし、65歳の人と85歳の人との競争でも一度に用意ドンで一緒にスタートしてもらうことは公平でしょうか?

こんなことを〇月〇日×時からコロナワクチンの接種予約を始めるので早い者勝ちですよ、これが公平性を担保しているのだという話を聞いて考えました。65歳の人と85歳の人でチャンスは同等でしょうか?私にはそう思えません。ましてインターネットでも予約が取れますよという仕組みであれば、圧倒的に若い人が有利です。1時間も2時間も電話したけれど予約をとれなかっただとか、予約を求める人が殺到してクリニックの前で警察官が出動する騒ぎになったなどと聞くと早い者勝ちで用意ドンという仕組みが公平でよい仕組みだとはとても思えません。

そこで鹿屋ハートセンターでは1月ほど前から、ハートセンターで接種を受けたいかという意向を調べ、希望される方の名簿を作り始めました。最近一部で批判されているフライング、仮予約と同等の仕組みです。かかりつけの方が受診されたときに希望を聞いているので、かかりつけの方が優先になります。平等ではないと言われるかもしれませんが私は、心臓病という基礎疾患を持ち、コロナに罹患した時に重症化するリスクの高い人を優先することを悪いとは思いません。ほぼ1月が経過し、かかりつけの方の意向を聞き終わったので、ホームページにも65歳以上の方なら誰でも申し込みができますよと明らかにしました。

2021年5月14日時点で約1200名の接種希望がありますが、これも早いもの順には接種はしないでおこうと思っています。鹿屋ハートセンターには片道50㎞の距離を通ってくる方もおられます。通常の診療とは別に3週間の間に2回来るようにというのはあまりにも酷だと思うので1回は診察日に合わせてあげたいと思っています。逆に数分で来ることができる方には急にキャンセルが出た時の備えとしての役割をお願いしています。場合によっては接種は早くなり、場合によっては遅くなります。これも、私には何でも用意ドンで早い者勝ちというのが正しい価値観とは思えないからです。

午前の外来中に、時に急性心筋梗塞の方が来られます。一刻を争う事態です。朝1番に来られた方にも事情をお話しし、救急の治療が終わるまで待っていただいています。過去に、自分が先だろうと文句を言われた方を見たことがありません。病状や状況に合わせて、お先にどうぞという考えが中心の社会が私は住みやすいと思いますし、結果、先を譲る人も自分が優先してもらいたいときに必要なチャンスを得られます。用意ドンで一斉のスタートで早い者勝ちと主張する人もそんな世界では生きづらいのではないかと思えてなりません。

用意ドンで早い者勝ちを公平とする価値観よりも、あなたの方が大変なのだからお先にどうぞという価値観の社会を私は好ましいと考えます。いつから、お年寄りを押しのけでも早い者勝ちだろうという価値観を公平という社会になってしまったのだろうと悲しくなります。

2021年2月7日日曜日

私はやめません、拡張型心筋症に対する薬物療法

U40心不全ネットワークのフェローコースが開催され、その内容がTwitterに投稿されています。もちろん、私はover60ですから、参加はしていません。若い先生方の興味が伝わるという点でTwitterは役に立っています。この会での一つの話題は改善した拡張型心筋症(DCM)のEFはその後どうなるのかです。一旦改善しても少なくない割合で悪化する人がいるという話題です。

この記事をみて、昔を思い出しました。関東の病院で主治医を務めさせていただいた患者さんのことです。25年以上前の患者さんです。低いEFで左室が拡大し、心不全で入院されていました。この方は、カルベジロールの処方でEFが改善し、左室も縮小しすっかり元気になられたのです。その後、私が福岡に転勤した時には、彼の福岡での仕事の合間に一緒に食事をとったりと、転勤してからは友人としてのお付き合いでした。福岡での再開後、しばらくして彼が心不全で亡くなったと聞きました。あんなに心機能も回復していたのにどうしてって考えさせられました。転勤後、引き継いだ先生はこんなに心機能も良いのにこんなに薬は必要ないだろうと減薬されていました。EFの改善したDCMの方に対する治療は確立されていませんから、その先生に落ち度があったわけではありません。
このテーマについて書かれた論文が2019年のLANCETの論文です。彼が亡くなってから20年以上たってからの研究です。EFが改善したケースの薬物療法については確立したものはないので、薬物療法を継続する群と中止する群を比較したPilot studyです。結果は、治療を中止した群で再発が多かったというものでした。

2番目の図は鹿屋ハートセンター開設間もないころに来院されたDCMの方です。心拡大し、胸水が貯留し肺うっ血の著明な方でした。13年後の胸写は別人のようです。

 初診時のEFは22%、LVDDは58㎜でしたが、現在ではEF=71%、LVDD=43㎜です。初診当時使用していた利尿剤はこの心機能ですからもちろん不要です。現在の処方はARB、βブロッカー、MRAです。60歳代の終盤に受診され、現在は70歳代中盤になりました。この方の寿命と私の医師としての寿命のどちらが長いかは分かりませんが、彼の寿命の方が長ければ誰かに彼を引き継がなければなりません。心機能の良好な方を診て次の先生は、どこがDCMだよなどと考えて薬物療法の継続が途切れなければ良いがと考えています。ちゃんと情報を伝えなければなりません。

私のDCMに対する薬物療法の基本的な考え方は「心機能が回復しても治療をやめません」です。