心不全領域のFantastic 4って何なのでしょうか？ 私のヒーローは唯一でそれはエンレストです。

心不全治療の分野でFantastic 4と呼ばれる4つの薬剤による治療が注目されています。Fantastic 4は2005年にアメリカで公開された映画のタイトルです。原作はやはりアメリカのコミックです。この映画はつまらないと酷評された映画で、私もアマゾンだかTVで見始めたものの、途中で見るのをやめた映画です。4つの有力な薬剤をこの映画の4人のヒーローと重ねわせて心不全の分野でこんな風に呼ぶことに私は少し違和感を感じています。4人のヒーローの映画が他になかったのかもしれませんがわざわざつまらない映画のタイトルを使わなくてもよかったのにと思っています。

4つの薬剤とはARNI（エンレスト）、SGLT2阻害剤、βブロッカー、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA)の4つです。単独であれば心不全に最も効果が期待できるのはARNIです。なので、鹿屋ハートセンターに通院されている心不全の方の多くでARNIを内服してもらっています。そんなハートセンターでARNIを内服している方の併用薬を調べてみました。下段の図です。SGLT2阻害剤を併用している方が40例、βブロッカーを併用している方が41例、MRAを併用している方が22名でした。3剤で診ている方のうち、ARNI⁺SGLT2i⁺β-blockerの方は13名、ARNI+SGLT2i+MRAの方は7名、ARNI+β-blocker+MRAの方は2名のみでした。そしてFantastic 4と呼ばれる4剤併用の方も4名のみでした。全体の4％弱です。

4剤併用にならない最大の理由は私がMRAをあまり処方しないからだと思います。なぜ使わないのか、使いにくいからです。ARNIで心不全の方の血圧はよく下がります。あまり下がらない場合はARNIを増量してゆくので1日400㎎のエンレストを内服しても血圧が十分に下がらないケースは多くありません。その少ないケースでのみMRAの追加を考えるので結果としてMRAの使用は少なくなります。また、MRAを使用してカリウムが上昇してもカリウムを低下させる薬剤を使ってでもMRAを使用した方が良いと言われる先生もいますが、MRAを使用することでクレアチニンが上昇する方が少なくありません。心不全の方の予後を決定する大きな因子は腎機能ですからクレアチニンを上昇させる薬剤は使いにくいのです。

今回、当院でARNI（エンレスト）を使用している方の併用薬を調べて、Fantastic 4と呼ばれる4剤の併用は当院では非常にに少ないことが分かりました。Fantastic 4が良いと言っている先生方の施設ではARNI使用例のうち4剤併用をしている割合はどのくらいなのでしょうか？是非教えて欲しいと思っています。

私が考えるヒーロー像はスーパーマンのように、唯一の存在です。4人もヒーローがいるなんてピンときません。名脇役がいるのは構いませんが4つの薬剤を同列にヒーローにたとえるような考えかたはどうなのかと思えてなりません。私にとって心不全領域のヒーローは現時点ではARNI（エンレスト）です。