心房細動患者に対するワーファリンによる抗凝固療法のアドヒアランスは低くない

ここ10日間ほどはこのブログを更新せずに当院に通院している方のデータ整理をしていました。

札幌の藤田先生が、カテーテル検査に伴う脳梗塞の発症は少ないものの、確実に存在するために、この取り返しのつかない合併症をなくすために不要なカテーテル検査を一切しないとよく言われます。不要なカテーテル検査を避けるために冠動脈CTを多用し、また、精度を高めるのだと言われます。この考え方に私は100%同意しています。

私にも忘れられない苦い経験があります。30年前に両側の腸骨動脈閉塞のためにSones法でカテーテルを実施した方が、カテーテル検査の直後に脳梗塞を発症され、寝たきりになってしまいました。脳梗塞発症後の脳血管撮影では両側内頚動脈の90%狭窄を認めました。カテーテル検査前には気づいていなかったのです。この反省から、現在ではカテーテル治療を受ける方の全例にエコーによる内頚動脈評価を行っていますし、不要なカテーテル検査を排除するために診断カテもフォーローアップカテも可能限りCTで代替しています。治療でカテーテル挿入が必要な場合も上行大動脈や鎖骨下動脈の状態をCTで見るように心がけています。30年前の忘れられない脳梗塞発症の経験から、脳梗塞発症に対する恐怖心が消えたことはありません。

循環器領域で脳梗塞を発症する最大の原因は、カテーテル検査ではなく心房細動の合併です。このため心房細動患者に対するワーファリンの投与は徹底的に行っています。CHADS2の0点であれば必ずしもワーファリンの投与は推奨されていませんが、若い方が脳梗塞になって失うものを考えるとワーファリンを使用した方が良いのではないかと思っています。こうした考え方からか最近上市された新規抗凝固薬でもCHADS2 0点　1点に対する投与が議論されるようになりました。

プラザキサの市販開始から1年が経過し長期処方が許されるようになりました。また、リバロキサバン（イグザレルト）の市販も始まりました。以前のブログにも書いたように当院では両薬剤ともまだ処方を開始したことはありません。しかしいつかは処方を始めることもあるでしょうからこの10日間は当院に通院している心房細動患者さんのデータを整理していたのです。

2012年3月に当院に受診された心房細動患者さんの内服内容やPT-INR値、eGFR値をまとめました。

全心房細動患者数は290人でした。うち慢性心房細動は133人、paroxysmalもpersistentも含んだ発作性心房細動は157人でした。慢性心房細動患者133人中130人(97.7%)の方がワーファリンを内服しており、PT-INRが1.6-3.0の範囲内であった方は75.9%でした。内服していない方は高齢に加えて他の出血のリスクも合併していた3人のみでした。発作性心房細動患者157人のうちワーファリンを内服している方は116人（73.9%）でした。ほとんど発作がない、左房径も小さい、CHADS2が0点など塞栓症のリスクが低い方と、逆に出血のリスクが高い方が内服していませんでした。それでも内服率は73.9%でしたし、内服している方の至適INR達成率は77.6%でした。

食事制限や併用薬剤に制限があり、また、頻回にPT-INRを測定しなければならないワーファリンにはアドヒアランスの問題があり、内服率が60%程度だと言われたり、至適INR達成率が60%程度しかないなどとよく言われてきました。このため、より制限が少なく、頻回の採血も不要な新規抗凝固薬の方がアドヒアランスが向上すると言われ、新規の市販の原動力になったと理解していました。しかし、当院のデータでは、慢性心房細動患者の97.7%がワーファリンを内服し、75.9%の方が至適INRを達成していました。当院のデータを見る限りワーファリンのアドヒアランスは低くないと言えます。

一方、ダビガトランの慎重投与が勧められている70歳以上、eGFR: 50未満、抗血小板剤の内服中の方を除外すると全慢性心房細動患者133人中、いづれにも該当しない方は27人（20.3%）のみでした。アドヒアランスはダビガトランの方がむしろ低いと言えます。自施設のデータを整理して正解でした。2剤の優劣を比較するRCTで出てくるデータと、リアルワールドで見ている患者に実際に適応できるかという議論には差があるのは当然ですが、RCTで議論になっていないアドヒアランスにまで議論を拡大するのは無理があったようです。

この結果からダビガトランを全否定するつもりはもちろんありません。Re-ly試験で示されたワーファリンに対する優位性が現実になるように、どのような方にどのような容量で投与するのが適切なのかを、よく考えたいと思います。データは手元にありますから多方向から検証してゆくつもりです。

症候のみで分類される安定狭心症と不安定狭心症のあやふやさが導く結論は正しいのでしょうか

Fig. 1 Braumwald UAP Class

本日のケースは、2011年10月17日付「石橋を叩く時間も惜しいのか」に記載したケースです。LADが2本目の中隔枝を出した後で完全閉塞し、そこに側副血行を送る発達した右冠動脈の#1　右室枝の中枢側に血栓を伴う不整形の90%狭窄を認めたケースです。造影所見はjeopardized collateralでfeederの狭窄形態も不安定ですから最も危険な状態です。このケースではLAD完全閉塞のPCI後数日を開けてRCAにPCIを実施しました。ブログを書いた時点での記事にしたポイントはこんなケースでは在院日数を短くすることにとらわれずに安全優先でPCIをするのが良いだろうという点です。

クレアチニンが1.5以上あったためにCTでF/Uせずに造影剤量を少なくできるCAGで評価しました。図に示す通り#7も#1も全く再狭窄なく良い経過でした。

PCI前のCAG所見はひどく危険な状態でしたから、このケースについてはPCIで予後を改善できたと胸を張って言えると思っています。安定した労作性狭心症に対するPCIは内科的治療と比べて予後を改善しないとよく言われます。PCIをする医師は予後も改善しないのに無駄なPCIばかりしていると批判されます。この件に関しては何回かこのブログにも書いてきました。

このケースは全く無症状でしたが、心電図で小さなQ波がII、III、AVFに認められるということで近医から紹介されたケースです。紹介で来られた方に心電図所見のみから心配ないと返事するわけにもいかずCTで評価したところLADとRCAの病変を発見できPCIとなりました。この場合、このケースは安定した労作性狭心症でもなく不安定狭心症でもありません。無症候性心筋虚血というほかありません。安定した労作性狭心症と不安定狭心症・無症候性心筋虚血を区別するものは症候のみです。

Fig. 1に有名なBraunwaldの不安定狭心症の分類を再掲しました。不安定狭心症は安静時の発作があればClass IIかIIIになり、新規発症か悪化型の労作性狭心症であればClass Iになります。安定した労作性狭心症は安静時にも胸痛もないし、悪化の兆候がない2か月以上前からの労作時だけの狭心症ということになります。

当院でPCIを受けられた方の症候を振り返ると、このケースは無症候ですが、症候性の方のほとんどは、最近調子が悪くなってきたから受診したという方ばかりです。当然だと思います。調子も悪くないのに受診する方はおられないからです。

安定した労作性狭心症に対するPCIは予後も改善しないのに無駄なPCIが数多く実施されていると、循環器以外の医師も一部の循環器の医師も言います。では、安定した労作性狭心症の方はどれほど存在するのでしょう。もちろんこうした方はいらっしゃいますが、PCIの現場のほとんどは症候の悪化に伴って治療を受けているというのがreal worldの姿ではないかと思っています。今回のケースのように無症候であるけれども危険な病変を持っている方もおられます。症候のみで分類されるあやふやな定義で導き出された偏った結論　「予後も改善しないPCI」を覆す確かな検討が必要だと思っています。

「医は算術」の象徴たる制度改変 一般名処方加算の新設に思う

しばらくは、当ブログで戦略を紹介したケースのその後を書こうと思っていましたが、本日は別の話題です。

4/1より今回の診療報酬改定で一般名処方に加算2点が算定できるようになりました。従来の商品名処方ではなく一般名処方にすれば20円処方箋料を多くとってよいよという制度です。

医療機関で処方される薬剤には、一般名・先発品の商品名・後発品の商品名とさまざまな名前がついています。PCIの領域でよく使用されるチクロピジンであれば、先発品のパナルジンの他に後発品のチクピロンやパチュナ・ビーチロン・ニチステート・ソーパー・ジルペンター・ソロゾリン等々10種類以上の名前が氾濫しています。同じ薬剤であるはずの薬を処方しようと思ってもこんなに名前がたくさんあればいくら頭が良いお医者さんでも覚えきれるはずがありません。聞いたことがない処方を見て、PCIをするのにチクロピジンを内服していないと危険だからとパナルジンを処方してしまうと2重処方になり危険です。このため、一般名処方にしてこうした危険な2重処方を回避するのが目的だと素直な私は思っていました。しかし、今回の一般名処方を促す目的は、患者の安全を高めるために医師の処方の作法を一般名処方に誘導しようというものではなかったようです。

図は当院で使用している電子カルテの処方箋の記載画面です。一般名処方をクリックすると自動で商品名処方から一般名処方に変換してくれるので何の手間もありません。でたらめに作った処方箋ですが、アーチスト10㎎には一般名のカルベジロールが変換されて出てきますが2.5㎎は変換されません。これは2.5㎎の製剤には後発品がないからです。後発品がない薬であれば薬品代が低下しないために一般名処方は認められないのです。医薬品に関わる医療費を下げることが目的で一般名処方を普及させようということが目的ではないからです。

一方、ザンタックには後発品があるにもかかわらず一般名には変換されません。これは厚生労働省が発表している一般名処方のマスターに記載がないからです。日本国内にある後発品6778品目中217品目しかマスターに記載されていないそうです。4/1から制度変更があったにもかかわらず厚労省の準備ができていないのです。厚労省は今後、マスターへの記載を増やしてゆくと言っていますが準備を十分にしないまま制度を変えてしまう危うさを感じずにはおれません。

最後のタケプロンですがランソプラゾールと一般名処方にちゃんと変換されます。この薬はPCIで一般的に処方される低用量のアスピリンを内服している方の消化管出血を抑制する目的で保険適応が認められている薬ですから循環器領域でなじみの深い薬です。しかし、低用量アスピリンを内服している場合に保険適応になるのは先発品のタケプロンだけで後発品にはこの適応はありません。用法特許というものがあるのでその特許が切れるまでは後発品にはこの目的での使用では保険がきかないのです。低用量のアスピリンを内服している方に一般名処方でランソプラゾールを処方した時に調剤薬局で後発品が実際に患者さんに渡された場合、適応のない薬を処方したとして処方医は薬剤費を負担しなければなりません。正しい目的で正しい処方をしたのに処方医が責任を負わされるのです。

一般名処方という文化を根付かせるというポリシーもなく、準備も整わないままに制度の変化は始まってしまいました。なぜ、準備も十分にしないまま急いでこのような制度の変化を厚労省は求めているのでしょうか。それは単純に後発品の処方を増やして医療費を削減しようという一点が目的だからです。しかし、正しい処方をしている医師に責任を負わせるような不十分な制度変化でこの目的すら達せられることはないような気がします。安い後発品の普及によって生じるかもしれない、2重処方や不適切な製薬のリスクをを負わせないようにという患者本位の制度改革であれば十分な準備が必要です、そろばん勘定だけで始める制度の改変は品格を失った厚生行政の象徴のような気がします。「医は仁術」という言葉に対する皮肉として「医は算術」という言葉が生まれました。この「医は算術」を率先する厚労省の姿勢のもとで医師も患者さんも苦しめられます。

PCIの初期成功だけではなく、その後の経過に対する関心が重要

Fig. 1 before PCI

Fig. 2 nine months after BMS implantation

ゴルフを最後にしたのは福岡徳洲会病院に転勤して間もない頃ですから1995年になると記憶しています。当時熊本中央病院におられた齋藤太郎先生と大村市民病院の園田康男先生が定期的に行われていたコンペにお誘いいただいたのです。ほとんど練習もしない私はへたくそで、皆さんとラウンドするのは恥ずかしかったのですが、その後の懇親会は楽しみでした。

現在の京都大学の心臓外科教授の坂田隆造教授と初めてゆっくりとお話しさせていただいたのもこの機会でした。坂田先生は当時も優れた心臓外科医として有名でしたが、先生は10年後・15年後に冠動脈が再び悪くなった時のことを考えてグラフトを置くのだと言っておられ、それが深く印象に残っています。

進行性の病気である動脈硬化に伴う冠動脈病は一度の治療でうまくいっても、年月が経過するうちに健常だった冠動脈が悪くなってくることは珍しくありません。その場の成功だけではなくその後の患者さんの予後を改善するための準備を手術時にしておくというのは、この病気を深く理解し、患者さんの未来にも思いを馳せる坂田先生の優れた感性と心打たれました。

こんなに困難であったPCIに成功した、成功に導いたtipsはこれだったという話はよく聞きます。しかし、少なくなったとはいえ再狭窄はPCIにとって最も大きな問題ですし、再狭窄が起きれば困難であったPCIの成功もその価値が小さくなってしまいます。また、将来の病変の進行を意識したPCIの戦略の構築も内科的な介入をも行うインターベンショニストには重要です。

Fig. 1は2011年9月26日付当ブログ「非心臓手術前の心臓評価　二重基準の狭間でさまよう循環器医」と2011年9月27日付当ブログ「非心臓手術前のPCIの実施　実施前の揺れる心と実施後の心構え」に書いたケースです。非心臓手術を控えておられたためにBMSの植え込みを行い、PCI後3週間で抗血小板剤を中断し、手術を受けて頂きました。周術期に問題があればすぐにご連絡を頂くように外科にはお話ししていましたが、何事も起きませんでした。F1g. 2は9か月後のCTでの評価です。再狭窄もなく良い経過でした。

この経過から、非心臓手術前のPCIはこのスタイルでやればよいのだとは言い切れません。たまたま、良かっただけかもしれないからです。しかし、PCI時の成功、その後の非心臓手術の成功、再狭窄の回避と長い経過で戦略の正しさを検証していくことは重要だと思います。しばらくは、当ブログで戦略を紹介したケースのその後を検証してゆきたいと思っています。

鹿屋に住み、鹿屋で働くということ

今日から息子が小学校6年生です。生意気になり反抗もしで成長したのだと改めて思っています。息子は私が鹿屋に転勤してきた年に生まれました。2000年です。もうすぐ、息子が生まれてから、私が鹿屋に来てから12年です。

24歳で医師となり34歳まで大阪に住み大阪市内の病院と尼崎市内の病院で勤務しました。約10年です。34歳で鎌倉に転勤し39歳で福岡に転勤しましたから神奈川県では5年を過ごしました。39歳から45歳まで福岡市内に住み、45歳から12年は鹿屋です。こうしてみると社会人になってから最も長い期間を鹿屋で過ごしていることになります。

どこに住むかを最初に決めるのは両親です。両親が産んでくれたところに住み始める訳ですからそこに本人の意思はありません。生まれるところを決めることはできないけれども社会人になればどこに住み、どこで一生を終るかは自分で決めるのだと思ってきました。勤務先の指示で住むところを決めたくないと思っていた私は、その頃は少数派であった非入局で大学に籍を置かずに社会人としての初めての就職を決めました。その後の勤務も辞令をもらって転勤したことはなく、鎌倉から福岡への転勤も福岡から鹿屋への転勤も自らの希望でした。

大きな融資を受けて始めた鹿屋ハートセンターです。もう気ままに移り住むことはできません。縁もゆかりもなく、志願してやってきた鹿屋が私の社会人としてのキャリアで最も長く意味のある土地になりました。このブログを始めたきっかけは、鹿屋で孤立した仕事にならないように全国の同じ仕事をする仲間に発信を続けたいという気持ちからでした。気持ちは鹿屋の外に向かっていたのです。また、昨年から始めたFacebookでも友人の多くを鹿屋の外に求めていました。

鹿屋という町が、鹿屋の皆さんが私の社会人としてのキャリアで最も大きな意味を持っているのだと気がつき始めた私は、最近、Facebook上でも努めて鹿屋の皆さんに友達リクエストを送るようになりました。この町で社会人としてのキャリアの集大成をしたいという気持ちです。そんな風には見えないとよく言われますが、元来は人見知りの方なのでリクエストを送る時に長い時間ためらってしまいます。それを乗り越えてこの町に少しでも貢献できるように勇気を出して、鹿屋の外に向かう気持ちに負けないよう、鹿屋の中に向かう気持ちを高めましょう。

冠攣縮性狭心症の造影をしながら考えた冠動脈造影の適応

Fig. 1 After Erogonovine administration 

Fig. 2 After NTG I.C. administration 

60歳代半ばの男性、安静時の胸痛を繰り返すことを主訴に受診されました。初診の診察室でも「胸痛がやってきた」と言われるので目の前でニトロペンを舐めて頂きました。すぐにスッと胸痛は軽快しました。不安定狭心症か冠攣縮性狭心症と考え、冠動脈CTで評価しました。結果は、有意狭窄なしでした。このためヘルベッサーR（ジルチアゼム）　(100) 2cap 2Xの処方で安定したら退院と思っていましたが、内服下でも繰り返し胸痛があります。このため、本日CAGです。ヘルベッサーの内服下にもかかわらず、エルゴノビンの冠注でFig. 1のように#4に強いスパスムを認めました。この時、胸部圧迫感の増強も出現しました。ヘルベッサー抵抗性の冠攣縮性狭心症です。シグマート（ニコランジル）を追加処方し胸痛の経過を見ていくつもりです。

私は最近、あまり冠動脈スパスムの誘発をしてませんでした。ニトログリセリン有効な胸痛があり、冠動脈CTで有意狭窄がなく、カルシウム拮抗剤(CCB)で胸痛が抑制されればそれで良いではないかと考えていたからです。しかし、本日のようなケースも存在します。教科書的にもジルチアゼムやニフェジピンでコントロールできない冠攣縮性狭心症は知られているところです。こうしたケースではやはり冠動脈造影+スパスム誘発試験が必要です。

冠動脈CTの出現によって冠動脈造影の適応は大きく変わったはずです。有意狭窄があるかないかだけを見る目的の冠動脈造影やPCI後のフォロー目的の冠動脈造影はもう不要です。では、冠動脈造影の現時点の適応はどのようになるでしょうか。

①本日のケースのような冠攣縮性狭心症でCCBですっきりとコントロールできないケース、②冠動脈CT上有意か否かが微妙なケース　この場合　FFRでPCIの適応を決定するのがカテを入れる主たる目的になります、③どう処理しても狭窄が評価できない強い石灰化病変やそこに植え込んだステントの評価、④腎機能が悪く造影剤の使用を最少にしたい状況でしょうか。

最近、時々見かける2剤の抗血小板剤(DAPT)の内服を継続するか否かを決定するために冠動脈CTで有意な再狭窄がないと分かっているのに、カテを入れてOCTで内膜のはり具合を見るというやり方に私は賛同できません。DAPTの継続の可否を決めるのにそこまでするのは大袈裟だと思うからです。プラビックスであれば月額8千円程度の薬剤費を少なくするために30万円もかけて検査するのはバランスが悪いような気がします。

冠動脈造影検査の適応に関して新しいコンセンサスが必要です。

消費税増税議論と診療報酬改定

30年以上前の学生時代に少し、パチンコをしたことはありますが、基本的に賭け事はしません。麻雀のルールも知りませんし、公営ギャンブルもしたことがありません。それは、物心ついた頃より父親が、何があっても賭け事などするなとうるさかったからです。

賭け事をして確実に儲かるのは胴元です。寺銭という掛け金の何割かを勝ち負けに関係なく徴収するからです。この仕組みは公営ギャンブルも同じです。ギャンブルをしないので知りませんでしたが、興味があって公営のギャンブルの寺銭を調べてみました。1億円の収入があった時に勝った人に還元されるのは74.8%だそうです。競馬も競艇も得た当選金に所得税や住民税がかかるそうで実際に受け取るのはかけた人の総支払額の58.5%だそうです。実効還元率というそうです。たくさん賭ければ賭けるほどこの58.5%に近づくわけですから勝ち目のない遊びです。でも熱中する人がいるのは時に掛け金よりも多くを得るからだと思います。ハイリスク、ローリターンですが時にハイリターンというのが賭け事の原則のようです。実効還元率は宝くじで45.7%、サーカーくじで49.6%ということですから公営ギャンブルよりもえげつない搾取がそこにあります。

何故、私が還元率に興味を持ったかと言えば消費税増税が閣議決定され、国会での議論が始まったからです。税は富の再配分ですから、税として徴収されるお金もあれば、税から得るお金もあるわけです。個々で言えば、収入の少ない人は収める税額が少ないわけですが、税によるサービスはほとんど高額納税者と同じかより多くを得ます。住民税、所得税を支払っていない人でも、税によって運用される自衛隊や外交によってもたらせれる平和の恩恵を享受します。また、税で作られる道路や学校の恩恵を受け医療も支えられます。納税額よりも受け取るものの方が多い筈です。高額納税者だからと言って高級な給食や、豪華な道路を使えるわけではありませんし、より良い医療を受けられるわけではありませんから、納税額に対して受け取るものは少なくなります。これが富の再配分だと理解しています。貧しい人ほど消費は少なくなるわけですから消費税率が上昇して多くを支払うのは富裕層であり、多くを得るのは貧困層です。これで税の再配分の原則は担保されるように思います。税の問題は負担がいかに増えるかではなく、増えた税収がどれほど、どのように分配されるかが大切なポイントだと考えます。負担が増えることばかりを考えるのは税の役割を理解しない議論だと思っています。

個々で見れば富裕層は還元率が低く、貧困層は還元率が高く場合によっては還元率は100%を超えます。では総体としてみればどうでしょうか。国家公務員給与は6兆円程だそうですから、これを事務経費と考えれば約40兆円の歳入のうち15%が消えてしまうので他の全額が還元されても85%の還元率です。国債の利払費が11兆円程度ですからここでも約30%が消え、55%の還元率になります。更にここに無駄な歳出が発生すれば、還元率はさらに悪化します。10万円の税金を納めても自分たちに使われる費用が5万円を切ったり4万円を切ったりしては素直に税金を払いたくはなくなるのは自然だと思います。

今回の診療報酬改定を「税と社会保障の一体改革」のために一歩踏み出した改定だと厚労省は言います。私には今回の改定が税と社会保障の一体改革のために一歩踏み出した改訂のようにはとても思えません。厚労省のいうことをそのままおうむ返しに解説する医療者もいますが、私にはよほどお目出度い人か、厚労省のちょうちん持ちの人としか思えません。

増税後の増収した税がどのように使われるかが明らかにされない限り、借金を重ねる構造を作り上げてきた政府にどうぞ増税して下さいとは言えないと思っています。

鹿屋ハートセンターに新卒の3名の看護師が勤務を始めます。

本日より新年度です。新年度の初日　4/2には新卒の正看護師さんが3名勤務を始めます。鹿屋ハートセンターにとって6年目で初めての新卒看護師です。19床の小さな診療所ですから、190床の中堅病院にとっては30名の新卒、400床の大病院にとっては60名の新卒の採用に相当する大きなインパクトです。3名とも鹿屋市立看護専門学校の卒業です。国家試験の合格発表に気を揉んでいましたが全員合格で嬉しい限りです。

看護師としての門出が鹿屋ハートセンターで良かったと思ってほしいと心から思います。師長さんも同じ気持ちのようで立派な教育プログラムを頑張って作っています。

また、頑張る気持ちが高まります。