PCI後の負荷心電図の変化を見て考える

 狭心症か否かを見つけるため、または、冠動脈に狭窄があるがその狭窄が心筋虚血を起こしているかを判断するために最も簡単な検査は負荷心電図です。Fig. 1の心電図はPCI前の心電図です。左冠動脈前下行枝#6に慢性完全閉塞があり、右冠動脈#1に90%狭窄も認めました。負荷後には心電図のII、AVF、V3-V6にST低下を認めます。典型的な陽性所見です。右冠動脈の狭窄であれ前下行枝の狭窄であれST低下する誘導はほとんどがこうしたパターンなので急性心筋梗塞のように心電図のST変化では部位診断はできません。
　Fig.2は右冠動脈に対するステント植込み後6か月の負荷後の心電図です。左前下行枝の完全閉塞は残っているもののST低下は認めません。前下行枝には心尖部を通って右冠動脈から良好な側副血行が来ています。何度もこの側副血行路を使って慢性完全閉塞に対するPCIをしようかと考えましたが、この側副血行路を潰した時のリスクを考えて踏み切れませんでした。最終的にはバイパス手術を受けて頂きました。

主要冠動脈に有意な狭窄があり、カテーテル治療で狭窄を解除したのだから負荷心電図は陰性になって当然だという考えもあるかもしれませんがことはそう簡単ではありません。PCIが始まった頃、当時はPTCAと呼ばれていましたが、PTCAの前後で負荷心電図を撮ったり負荷心筋シンチを撮像したりをよく行いました。しばらくするとPTCA後間もない時期の運動負荷は冠動脈の閉塞を招くことがあるなどと言われ始めたためにPTCA直後の運動負荷はしなくなりました。多分、今でも多くの施設でPCI後間もない時期の運動負荷試験は実施していないと思います。

PTCA実施後間もない時期に運動負荷を行っていた時、PTCA前に負荷心電図陽性であった方のほとんどはPTCA直後の負荷心電図も陽性でした。また心筋シンチで見ても虚血を示す再分布はよく観察されました。主要冠動脈の狭窄の解除後の虚血の解釈は様々に可能です。狭窄が十分に解除されていない、微小冠循環に問題が残っている、慢性虚血のために狭窄が解除されてもタリウムを心筋に取り込むような代謝が改善されていないといった解釈です。

PCI直後の負荷を行っていないので、確実とは言えませんが、ステント植込みを行って確実に主要冠動脈の狭窄を解除した方で運動負荷後のST低下を見ることが最近はまずありません。冠動脈狭窄を解除することで壁運動が時間をかけて改善してくるHybernationのような病態は確実に存在します。半年が経過してhybernationから覚醒したから負荷心電図も陰性なのだと言われればそれまでですが、バルーンだけで済ませていたPTCA時代にはやはり十分な拡張ができていなかったのだと昔を思い出して考えます。逆に言えばPCI後の運動負荷陽性を見た時には、微小循環や代謝の改善の遅れなどよりも狭窄の再発をまず第一に考えるべきなのだと思っています。

CTで冠動脈狭窄を簡単に見つけることが可能な時代になりました。しかし負荷心電図の意義がなくなったわけではありません。負荷心電図の経時変化を眺めながら、その意義や昔の解釈を思い出す秋の夜長です。