カテをする幸せと、いつか手放す将来

　全国47都道府県の、それぞれに存在する人口2位の町で唯一PCIができなかった市であった鹿屋市に、誰かがしなければならないだろうと考え、志願して2000年に転勤しました。福岡都市圏で最多のPCI件数の病院から、部長の立場を捨てての転勤ですからもったいないと思う人も少なくありませんでした。転勤してすぐに当時の院長が退職され、経営の悪かった病院の院長になりたい医師もなく、仕方がなく院長を引き受けました。46歳でした。医師も少なく、当直医すら確保できない病院で3日に1度の当直をこなしながら、全国に医師を求めて飛び回りました。そんな状態でPCIがまともにできる筈もなく、若い先生にカテ室を任せて病院の再建に取り組んできました。いつかカテを置く日が来るのだから少し早くなっただけだと自分に言い聞かせていました。カテの勉強の代わりにバランスシートを読む勉強などをしたものです。

　その後、苦労はあったものの病院経営は改善し、医師も確保され、そうした業績が評価されたのか、徳洲会という全国最大規模の病院グループの専務理事に抜擢されました。1年に300本近い航空機に搭乗し、日本中・世界中に出張でした。ますますカテから遠ざかりました。もう2度とカテは触らないかもとも思い、寂しい気持ちもありましたが、一方で、自分の手技で患者さんを傷つけ、訴訟の当事者になることなしに現役を終わったという安堵もありました。

　しかし、人生は分からないものです。事情には触れませんが徳洲会専務理事のポストは在任期間わずか半年で終わりました。一生懸命に組織のために働いてきたわけですから退職後の計画があったわけではありません。大きな病院の院長にどうかなどともお誘いを受けましたが、管理職を続けるのか現場に戻るのかで随分と悩みました。そして出した結論が、鹿屋ハートセンターです。自身で経営的なリスクを負って現場に戻ることにしたのです。

　現場に戻って感じることは、恐怖です。自分の技術や判断で患者さんを傷つけはしないかという恐怖です。一旦、現場を去り安堵した反動でしょうか、怖くて手を抜けないのです。日曜日も正月も毎日欠かさず回診をするのも、患者さんにうるさくちゃんと薬を飲まないとだめだというのも恐怖がさせることだと思っています。

　しかし、今、恐怖以上に幸せを感じています。上司の評価などを気にせずに、身の丈に合った投資で武装し、若い頃に志した仕事を貫徹できる幸せです。自分を評価するものは患者さんしかいません。そしてそこが医師として最も大切な評価と思っています。患者さんに評価されているのに上司は評価してくれないなどというつまらない不満は全くありません。

とはいえ、身体を使うカテの仕事がいつまでもできる筈はありません。折角つかんだ幸せですが、やはり手放す日が来ることは間違いがありません。私が幸せを感じた環境を次世代に伝えたいと思っています。昨年の鹿屋ハートセンターの法人化に伴い、個人の所有であった土地建物はすべて法人の所有にしました。引退したり死亡した時に鹿屋ハートセンターから家族が相続するものは何もありません。給与も個人時代から大きく下げました。カテや循環器診療を志した次の世代へのバトンタッチを次の目標に人生の仕上げをしたいと思っています。

大動脈弁置換術予定の方に実施したステント植込み

本日のPCIのケースです。以前よりの弁膜症の精査を目的に紹介で受診されました。心エコー上　最大圧較差100mmHgを超える大動脈弁狭窄症です。ご本人・ご家族の意向をうかがうと普段元気にされているので、可能なら手術を受けたいとのことでした。

Fig. 1は術前評価目的で実施した冠動脈造影です。左前下行枝の近位部と末梢に高度狭窄を認めます。

どうせ開胸手術を受けるのだからバイパス手術と大動脈弁置換手術を同時に受ければよいかと一瞬考えましたが、Aの部位にグラフトを吻合しても2つの狭窄の間にしかバイパスの血流は潅流されません。またBに吻合しても心尖部にしか血流は行きません。であればカテーテル治療で冠動脈を治療してからの開心術が良いであろうと考えました。

では、PCIのデザインですが、末梢側の狭窄のある部位の血管径は2.5㎜もないように見えます。すぐにでも開心術をというのであればあれBare metal stent(BMS)の植え込みということになりますが、このような部位にBMSを置くと再狭窄の頻度は小さくありません。場合によってはバルーン単独よりも再狭窄率は高いかもしれません。取りあえず手術時の冠動脈の問題を回避できたとしても、開心術後に再狭窄をした場合、薬剤溶出性ステントの植え込みを行っても血管径は小さく、再狭窄を免れるかは不明です。こうして考えていき、手術は半年先でも構わないと考え、薬剤溶出性ステントを植え込むことにしました。

IVUSで観察すると末梢側の狭窄部位の血管径はやはり2.0㎜程度でしたので、2.25㎜のPromus elementを植え込みました。

半年、手術の実施を遅らせる選択をしたのですからこの半年間の管理は私の責任です。責任を自覚し、きちんと診ていかなければなりません。

速度超過で捉まって思うこと

本日の話は、PCIのことでも医療のことでもありません。このブログは鹿屋ハートセンターのものとして始めましたが、個人のブログとして位置づけを変えたのでこんなことも書いてよいかなと思って書いています。

今年の正月は、重症患者の管理に追われ休みらしい休みも取れなかったので、2/9の1泊だけ、佐賀県太良に家族と出かけてきました。行きは九州道から長崎道に入り太良にむかいました。帰りは同じ道もつまらないだろうと長崎県多比良港 から熊本県長洲港までの有明フェリーを利用することにしました。

初めて通るルートです。カーナビで太良から多比良港に至る道路を調べると堤防道路というのを使うと十数キロのショートカットになると示しています。開門か否かで議論のある諫早湾の潮受け堤防の上を道路が通っていることを知りませんでした。

上段の図は国道207号線から堤防道路にむかって左折してすぐのGoogle street viewです。海の中を通る堤防や対岸の島原が見えます。ここから数百メートル走行したところで警察の検問に止められ、スピード違反と言われました。50km/hの制限のところを66km/hで走行していたので16km/hの速度超過とのことでした。

左折後数百メートルしか走行していないので、スピードを出しているつもりもなかったですし、50km制限の標識にも全く気付いていなかったのです。こんなことにも気づかないのならドライバー失格だなと思い、違反切符にサインする前にどうして気づかなかったか標識を確認してからサインをさせてくれと警察官に頼みましたが、サインをしてから確認すれば良いだろう、サインしたくなければサインしなくても良いのだぞと簡易な処分では済まなくなるぞとばかりに言われたのでこの位の事でもめるのもと考え、サインしました。

速度制限を見逃すなんて、まだ免許を返す年齢でもないのにと思いながら確認したのが本日のGoogle Earthの写真です。上段の写真には確かに50km制限標識が設置されています。下段の図で言えば私が記した黄色いサークル当りです。左折直後、あるいは左折中のドライバーの視線にこの標識は入るのだろうか改めて思います。

もちろん、今回の処分に異議を唱えるつもりはありませんし、自分の非を認めない訳でもありません。しかし本来、速度制限は交通安全に資するためのものと理解しています。であれば、分かりやすい標識にして安全を確保するべきではないかと思います。こんなところで言っても始まりませんが、長崎県警には改善を望みたいところです。

誰も読まないくらい小さな字で書かれた生命保険の約款にも似た、詐欺にでもあったような印象を与える警察行政のあり様です。

夫婦で共に学び、支えあって克服する冠動脈疾患

 平均寿命は、女性の方が長いことが広く知られています。また、奥様に先立たれた夫の方が、夫に先立たれた妻よりも短命であるとも言われています。これは多くの場合、年上の男性と女性が結婚することが多いことに関連しているのかもしれませんが、老いを意識する年齢になってくると、女性は元気だなぁと思うことがしばしばです。高貴な方が婚姻に際して、一生私が守るからと仰ったことを覚えていますが、老いを迎えると守っているのは奥様のような気がします。

Fig. 1は今週、CABGを受けて頂くために心臓外科に紹介した方です。1月に入って直ぐから胸痛を繰り返し、1月下旬になって受診されました。心電図は既に前胸部誘導で異常Q波になっており、心エコーでも前壁の壁運動が低下しています。初診時の心筋逸脱酵素は上昇していませんでしたから、既に時日を経過した心筋梗塞です。CAGでは#7が99% delayで#5から#6、#11への3分岐あるいは4分岐が90%狭窄です。冠動脈が細くCABG後の開存率はどうであろうかとも思いましたが、そのように細い冠動脈に対するステント植込み後の再狭窄率も高いわけですから、やはりCABGが第一選択と考えて紹介しました。

Fig. 2はFig. 1の方のご主人の5年前のCAGです。#6に90%狭窄を認めます。この方は5年前に薬剤溶出性ステントの植え込みを当院で行い、以後、元気にされています。

このご夫婦のように夫婦そろって狭心症という方も少なくなく、当院の外来にも数十組が通われています。先に狭心症になった、多くの場合夫ですが、連れ合いの症状や検査・治療を見て自分も心配になり検査を受けたり、似た症状を自覚したために早めに相談されたりで、ご夫婦そろって早期に治療ができたのです。一方で、本日のケースのように、ご主人の症状や検査・治療を身近に見ながら受診が遅れるケースも少なくありません。苦労して治療したご主人に助かって良かったねと話して間もなく、奥様がこの病気で亡くなられたケースも少なからず経験しました。身近にこの病気の方を見たにも関わらず、間に合わなかったのです。こうした悲劇を、関西でも、関東でも福岡でも鹿児島でも経験しましたので、土地柄には関連がなさそうです。どうも女性には、私も検査を受けたいとか、私も自覚症状があり心配だと言いづらい空気があるのかもしれません。

女性が元気で羨ましいと書きましたが、女性の冠動脈疾患の予後は一般に男性より不良だと言われます。そうした悪い予後にもこうした初期診断や治療が遅れるということも関係しているかもしれません。歳を重ねれば、多くの場合、夫や妻が支えとなります。一方の病で自分も学び、お互いを支えあいながらこの病気を克服することが大切であると改めて思っています。受診が少し遅れましたが、命のあるうちに受診されたのですから救いはあります。CABGの成功、その後の睦まじいお二人の生活を祈りましょう。