LMTに対する治療 CABGかPCIか？ 患者の選択と医師の信念

Fig. 1 Before LMT stenting

 2011年5月18日付のブログのケースに対して薬剤溶出性ステント植込みを実施し、無事に退院となりました。入院してヘパリン化後は、全く無症状で、十分にバイアスピリン、プラビックスのローディングをしてからのPCIができました。

主幹部病変ですからCABGが良かったのかもしれません。患者さんやそのご家族には、PCIの良いところ、CABGの良いところを説明させて頂いて治療法を選択していただきました。PCIを選択してもCABGを選択しても手術に伴う死亡リスクには差はないこと、CABGの方が長期成績が良いこと、PCIの方が入院期間は短くすみ、治療費も安くつくことなどです。こうした説明を聞かれて、ご本人・ご家族がPCIを選択されましたが、これは患者サイドの選択で私の選択ではないので責任はないというつもりはもちろんありません。

After LMT stenting

患者・家族が選択すれば医学的に問題のある治療法を医師が実施するのに免罪符を与えられたわけではありません。例えば手術することで得られるものがない末期のがん患者が手術を希望したからという理由で手術を実施するのは明らかに医の倫理に反します。今回の場合、患者さんが比較的若く、バイパスが問題になる時期、10-15年後のことを考えると今はPCIで乗り切り、もう少し年をとってから再度CABGを必要とする問題が発生した時に生涯に1度の有効な治療としてCABGをとっておいた方が良いのではないかという私の意思が存在したために、PCIを選択した方が良いという方向で言外に説明していたからの患者・家族の選択であったという方が正直であろうと思っています。

とはいえ、若いうちはPCIでという考え方も、その成績が受容可能なものでなければなりません。今回はPROMUS (Xience) stentを4mmで植え込みました。当院でのPROMUS stent植込み後半年のTLRは約1%です。また、PROMUSを使用し始めて1年3か月が経過しましたがステント血栓症の発生はいまだにゼロです。十分な実績に裏付けられて、PCIをお勧めしても妥当であろうという考えからの説明とその選択です。自らの信じるものを明らかにせず、実績も持たないままに説明した上での選択だというのは間違ったインフォームドコンセントであろうと思っています。