学会参加のための留守中に当院に通院されている方の緊急PCIを他の病院にお願いしました。

鹿屋市内にはPCIが可能な施設が4つあります。2000年に私が鹿屋に来た時に初のPCI施設ができたことを思えば13年で良くここまで来たと思います。鹿屋市の人口は約10万人ですから、現在の施設数は過剰とも言えます。ただ過剰という考えは提供する側の論理で、治療を受ける側で考えれば選択肢が多いわけですから悪くはないとも言えます。こうして施設数が増えたことで当院に通院されている方が不安定化したとしても、当院だけしかないのだから休むわけにはいかないという状況は解消されました。留守をお願いして学会などにも行けるようになってきました。

　図は当院に通院されている方で7月のCVIT総会で私が留守をしている時に胸痛があり、鹿屋市内の他のPCI可能施設にお願いした方です。すぐに対応して頂き、感謝しています。冠攣縮性狭心症の診断でCCBを使っていました。

　入院時のECGでST上昇があり、心エコーでも前壁にasynergyがあったとのことで緊急CAGが実施され、#7が99%狭窄であったためにステント植込みを受けたと経過を頂きました。

この方は6月に当院でCAGを行い、#7は50%狭窄と評価し内科的治療の方針としていました。6月のCAGが最上段です。

2番目の図は緊急CAGの図です。私には99%狭窄には見えません。3番目の図はST上昇していたという心電図です。これも私にはST上昇には見えません。最下段の心エコー所見ですが、情報提供書には前壁のasynergyとありましたが、所見にはasynergy(-)とあります。

資料を見せて頂くと、診療情報提供書記述との間に解離が多くて戸惑ってしまいます。

症状があり、緊急に対処して頂き感謝もしているのですが、PCIの適応もあっただろうと思いますが、この程度の狭窄を99%と読む医師が育っていることに危惧を抱かざるを得ません。

私は、気がつけば鹿児島県内で現役でPCIをしている術者では最年長になりました。あとに続く術者のために果たすべき役割が残っているように感じます。

鹿児島県国保 診療報酬審査委員会はいつから治外法権的な権限を持つようになったのでしょうか？

2013年8月8日付当ブログ「なぜ血圧40の危機的な状況で行った努力が鹿児島県国保では否定されるのでしょうか」に記載したIABPの査定について鹿児島県国民健康保険　診療報酬審査委員会から返事がきました。図です。

前回国保連合会に電話で問い合わせた時には、担当事務は算定できないというルールはないので医学的な判断ではないでしょうか、医師ではない事務では分かりかねますという返事でした。

今回届いた審査委員会の文書では医学的な問題ではなく保険診療として認めるかどうかの問題だと内容が変わっています。鹿児島県国保審査委員会の審査基準は「冠動脈造影(心カテ)の一連の医療行為」という取扱いだとのことです。

心カテと一連になっていないIABPの使用というのはあり得るのでしょうか。今回の例のように重症3枝病変であることが造影で判明し造影剤が入るだけでショックになるような危機的な状況でもダメ、主幹部病変が見つかり不安定な状況でIABPを使用しても冠動脈造影を行ったからIABPは保険診療として認めない、心原性ショックでIABPを使用しショックの原因を見るために冠動脈造影をしても保険診療上は一連だから算定できない等と言い始めるとIABPを使用する場面は見当たりません。鹿児島県国保の診療報酬審査委員会はIABPを用いた保険診療の全否定を宣言しているに等しいと思えます。

また、他県で認められていても国保審査委員会においては各県の独自性があると言われます。いつから鹿児島県は日本の法律から独立し独自性を得たのでしょうか。国保連合会は国民健康保険法という日本の法律に基づいて設置された機関ですから、独自性などを持ち合わせているはずがありません。小さな局面で各県の審査委員会における解釈の相違は発生するでしょうが、この差は算定できないというルールがないものまで査定する権限を持っているというような独自性とは根本的に異なります。

平成25年7月24日に届いた文書では減点される請求点数は66,851円とありましたが今回の減点点数は8780点です。なにか無茶苦茶です。法に基づいて設置された機関であるにもかかわらず他の県と違うことをやっても良い独自性を持っているなどと文書に書くセンスが信じられません。

6万6千円とか8万7千円を惜しんでお上と喧嘩しても得しないよという大人の考えも理解できます。しかし、IABPは心カテの一連の医療行為だから保険診療として認めないなどということが固定化されることで、危機的な状況におられる患者さんの診療に問題が発生しないかを危惧しているのです。患者の救命のために保険診療として認められなくても努力すればよいではないかという考えもあるでしょうが、鹿児島県においてのみ危機的な状況で努力する医師の行為が否定されて、そうした努力をする医師のモチベーションが低下しないかを危惧します。また、危機的な状況で使用するIABPですから死に至る患者さんもおられます。死に至った患者さんから保険診療として認められない医療行為をしたのかと非難されることを恐れます。

危機的な状況で助けを求める患者さんが存在し、そこで努力している医師が存在します。危機的な状況での診療の根本的な問題です。大人の対応などを考えずに納得できる診療報酬審査委員会の回答を求め続けなければならないと思っています。

追記です。この件について他県の多くの友人から審査委員会と面談して説明を求めればよいと教えてもらいました。鹿児島県国保連合会に面談での説明を求めましたが、鹿児島県には現時点で査定に対する不服があり面談で説明を求めるという仕組みは存在しないと言われました。「議を言うな」という昔ながらの鹿児島県のお上に逆らうなという文化は健在のようです。絶望的な気分になります。

この夏休みに靖国神社を訪問しました。

1997年以前、長崎県対馬にはPCIができる施設はありませんでした。それゆえ急性心筋梗塞になっても血栓溶解療法しかできずその死亡率は16%でした。私が勤務していた当時の福岡徳洲会病院のそれは4%程度でしたからPCIができないために4倍もの死亡率だったわけです。当時、対馬の病院に勤務していた先生からその窮状を聞いた時に何かせねばと考えました。それが遠隔PTCAです。

長崎県対馬と福岡をTV会議システムで結び、対馬で若い先生が実施するPCIをTV電話で見ながらサポートするというものです。PCIの経験が豊富な先生が大勢いた訳ではないので若い先生を出さざるを得ませんでした。とはいえAMI患者さんの命がかかった現場で仕事をする訳ですから何もできない先生を派遣する訳にもいきません。最低でも75例以上のPCIの経験をしてもらってから派遣するように決めました。このため当時の福岡徳洲会病院では当時としては相当に若い先生にPCIの術者をしてもらっていました。ある意味、促成栽培的な養成です。確立していない方法で命の現場の治療をする訳ですから、なにかこの方法で問題が生ずれば、私自身が責任を取らなければならないと思っていました。実際に緊急カテ中にステント脱落を起こした時には数時間だけは血行動態が維持できるだけの手当てをTV会議で議論・指示した上で、朝1番の飛行機で対馬に向かったこともありました。

遠隔PTCAの成績は顕著でした。開始後100例の急性心筋梗塞のPCIを実施した段階で死亡例は1例のみだったのです。この成績は日本循環器学会や、AHAでも発表しました。こうした発表の目的の一つは危ない現場に送り出している若い先生方が取り組んでいる仕事に権威付けすることでした。自らが取り組んでいる仕事が権威づけられることで、事故が発生した時に若い先生も私自身も訳のわからないことをして患者さんを死なせたなどという非難を和らげる必要があると思ったからです。この取り組みはPCIの世界の重鎮であるSpencer King博士からもお褒め頂き、訳の分からない仕事ではなくなりました。

こんな話を急に思い出したのはこの夏休みに靖国神社を訪問したからです。中学1年生になる息子のたっての希望で初めて靖国神社を訪問しました。朝一番に参拝し、先の大戦のようなことが二度と起こらないように願った後、遊就館を見学しました。その中で特攻作戦を推し進めた宇垣纏中将のことを紹介するコーナーを見て上記の遠隔PTCAを思い出したのです。十分な訓練を受けることもないまま特攻に出撃し、目的を達成することなく亡くなった特攻兵士の国を思う気持ちに敬意を払いながらも、技量を伴わないままに出撃させられたことを不憫に思います。どの段階まで訓練するのかという目標もないままに促成栽培的に養成し、出撃させた上官の責任を思わざるを得ません。しかも宇垣纏中将は玉音放送後に若いパイロットに操縦させて出撃し、自身だけではなく若いパイロットをも玉音放送後に死なせてしまいます。この過程は百田尚樹の「永遠のゼロ」の中でも批判的に描かれていますし、実際に若いパイロットの親御さんや兵学校の同期からも宇垣中将の行為は批判されています。

命の現場に出す若い医師は訓練し育てなければなりません。経験が豊富で技量のある医師も年齢を重ね現場に出れなくなる日が来るからです。将来の医療のために技量のない先生の訓練は不可欠です。しかし、無定見に経験してもらえば良いとは思いません。保護的に経験してもらう段階や保護から外れて独立して実施できる段階まで訓練の過程を計画しなければなりません。また、訓練の段階での事故についてはやはり指導医が責任を負わなければならないと思っています。そうした訓練の過程を経ることで一人前の医師が誕生するとともにその先生が救う命もまた発生するのです。促成栽培し現場につたない医師を出せば良いという訳ではありません。

終戦記念日になると靖国神社の参拝が取り上げられます。肯定的な気持ちもなく否定的な気持ちもなく、どのような人物が祀られているのかも知らないままにニュースを見ていました。13歳の息子に背中を押されての初めての靖国神社訪問で考えさせられたことは少なくありません。訪問してよかったと思っています。

なぜ血圧40の危機的な状況で行った努力が鹿児島県国保では否定されるのでしょうか

　医療機関は、新規開業後等に現在は厚生局が行う集団的個別指導というのを受けます。集団的個別指導って変な言葉だと思いますが保健医療機関では当たり前の言葉です。当院も数年前に受けました。会場には医師会の担当理事という方も来られており、正しい保険診療の方法などを指導されます。

　数年前に指導を受けた時に驚きました。医師会の担当理事は保険診療は療養担当規則に基づいて行うものだから医学的に正しい治療であるとかガイドラインがあるとか、エビデンスがあるとかは関係ない、規則通りの医療を行わなければならないと言われました。療養担当規則に反する正しい医療をしたいのだったら自由診療をしろとも言われました。がっかりです。医学的に正しい診療ができるように療養担当規則を見直すように医師会は働きかけてゆくというのなら応援できますが、私も医師会員ですが正しい医療ができなくてもお上の言うとおりの医療をしろ等という組織を応援する気にはなりません。

　こんな指導を受けているので、ガイドラインやEBMに沿いながらも療養担当規則通り、薬剤であれば用法・用量通りの診療を心掛けています。

　昨年12月にIABPを使用した患者さんのIABPが査定されたことでFB上でぼやいたことがありますがまだ納得がいきません。重症3枝病変で冠動脈造影しただけで血圧40のショックになった方です。IABPを使用して虚血が改善するとバイタルも安定した方です。血圧40で危機的な状況で使用して査定されるとは思ってもいませんでしたから何故、査定されるのかと国保連合会に問い合わせました。返ってきた返事は「現時点では保険診療上認められていません」というルール上の問題だという返事です。なので心カテーテル検査時のIABP使用に制限があるのか保険診療の解釈本を見ますがそんなことは書いていません。IABPの項目を読んでみても挿入に伴う画像診断は算定しないとあります。冠動脈造影はIABPを挿入するための画像診断ではありませんし、仮に挿入に伴う画像診断と解釈したのならカテーテル検査を査定すべきでIABPは査定すべきではありません。そこでもう1度、国保連合会に問い合わせました。保険診療として認められないのは何故かというのが質問で認められていませんというのは答えになっていないし、ルール上の算定できないというルールは存在しないではないかと質問しました。担当者の事務職員は確かに算定できないというルールはないと返事を頂きましたが、査定されたのは医学的な判断でしょうから事務職員では分からないと言われました。

　ある時にはルール通りに診療しろと言い、ルールにない査定は医学的な判断ですからというようなダブルスタンダードです。何故、審査医は血圧40のショックの方の救命に立ち向かっている診療をルールがないにもかかわらず査定するのでしょうか？こうした査定をすることで危機的な状況でIABPの使用をためらうような土壌ができ、患者の生命が脅かされはしないかと思われないのでしょうか。保険診療として認めるか否かはお金の問題ではなく医療の質や患者の生命の問題であると思っています。査定が目的化し、医療の質が二の次にされることに不安を覚えます。

　循環器医がよく使うアミオダロンは使用後に甲状腺機能をチェックしろと添付文書に記載されています。鹿児島県国保では薬剤による甲状腺機能低下の疑いと病名を追加しなければ査定されます。ステント植込み後のDAPT使用後2週間での白血球数や肝機能をチェックしたのも査定されました。査定を避けるためにカルテは余計な病名が増え続けます。

　用法用量通りの診療でさえ査定されても概ね我慢してきました。しかしショックの患者にIABPを使用して、保険診療では認められないと解釈本にもない回答をもらって我慢はできません。

説明を求め続けたいと思っていますが、こんなやり取りに疲れない訳ではありません。ショックの患者にIABPを使って頑張っても過剰な診療、不要な診療と言われる鹿児島県で診療を続けてゆけるのか心配です。

診断カテで最も怖いのがスパスムの誘発試験です。

 　PCIで大きな冠動脈解離や、Slow flowになって循環動態が破綻しカテの術者が肝を冷やすことは頻度は少なくても発生します。ですから常に恐れを抱いてPCIに臨みます。診断カテで肝を冷やす状況はほとんどありませんが、冠攣縮性狭心症の診断のための誘発試験では肝を冷やすことがあります。私自身の経験でも右冠動脈に誘発されたスパスムで完全房室ブロックから心停止になったり、心室細動が発生した例の経験もあります。もちろん文献上の死亡例の報告もあります。そんなことがあるものですからスパスムの誘発試験は医師が2人いる状況、当院では鹿大のK先生が来られている日になるべくおこなうようにしています。

　昨年から労作時の5分程度の胸痛の自覚があり、最近、朝の9時に30分持続する胸痛があった方です。Fig. 1のCTでは右冠動脈近位部にプラークを認めるものの高度狭窄ではありません。有意狭窄を伴わない朝の胸痛ですから冠攣縮性狭心症だろうと考えました。この段階で侵襲的な冠動脈造影で診断を確定しなくても、冠攣縮性狭心症と考えてカルシウム拮抗剤による治療を始めるという考え方もありますが、多くの場合うまくいきません。正しく診断された冠攣縮性狭心症の方に正しくカルシウム拮抗剤を処方すると症状が取れ、いくら内服を続けなさいと説明しても止めてしまう方が多いのです。このため視覚的に納得がゆく診断を確立するために冠動脈造影での誘発テストを行います。

右冠動脈のスパスムと見当をつけ右から誘発試験です。コントロール造影のFig. 2には有意狭窄を認めません。Fig. 3は当院で誘発に使っているエルゴノビンを右冠動脈に50μg投与した2分後です。#1から完全閉塞です。この時点で胸部症状はなくST上昇も認めませんでした。すぐにニトロールの冠注を行いましたがスパスムはすぐには解除されませんでした。この頃から胸痛、ST上昇です。

Fig. 4はニトロールを30ml、15㎎冠注した後です。この時点でもスパスムはタンデムに残っています。Fig. 5はニトロールを50ml、25㎎冠注した後ですがようやくスパスムが解除されています。完全閉塞になるスパスムを確認してからここまで4分30秒でした。途中、房室ブロックになりましたが2度まででした。

医師2人のカテですから、VFになったらもちろん私がDCをかけるつもりでしたし、心停止の方が嫌でしたが、ニトロを入れながらの心臓マッサージでしのげるとは思っていました。やはり2人のカテだと心に余裕が生まれます。

患者さんにはリスクをよく説明し、禁煙とともに厳密な内服を繰り返しお話ししなければなりません。
　
 しかし、このブログを書くのに造影を見直すと右冠動脈が画面の左に寄りすぎています。テーブルを下げるか、テーブルを患者さんの左方向に少し押すべきでした。こんな造影を若い頃にしたら上司から叱られたものです。今日の私は叱りませんでした。スパスムの解除にばかり気持ちが傾いていたからでしょうか、年齢を重ねて優しくなったからでしょうか、反省です。命がけで検査を受けてくれた患者さんに報いるためには、危機的な状況でも最善の造影をしなければなりません。

院内にいなくてもカルテの閲覧・記録が可能なユビキタス電子カルテがようやく実現です。

カルテが電子化されていなかった頃、カテが終わってカルテの記載を始めようと思っても看護師さんが看護記録を記載中にはその記載が終わるまで待たなければなりませんでした。また当時は画像もネットワーク化されていなかったので、胸写を確認した後にフィルムを所定の位置に戻し忘れたりすると看護師さんから誰が片づけると思っているのか、余計な仕事を作らないでくれと叱られたものです。現在の電子化されたカルテでは看護記録の記載中であっても、医師はカルテの閲覧・記録など同時アクセスが可能なのでカルテの争奪戦など起こりません。電子カルテしか知らない世代の先生は、昔は大変だったんですね等と思うかもしれませんがそんなに昔のことではありません。

　以前にも書きましたが当院で使用している電子カルテはセコムのものです。カルテ情報は院内のサーバーにはなく、セコムクラウドサーバーと呼ばれる遠隔地のサーバーにあるカルテ情報をインターネット経由でやり取りする方式です。この方式であれば個々の医療機関でサーバーのメンテナンスが必要なく、診療報酬の改定なども遠隔にあるサーバーで更新すれば済むことなのでユーザーの負担が少ないのです。それが当院で導入を決めた理由です。

　遠隔地にあるカルテ情報が収まっているサーバーにインターネットでアクセスするのですからカルテはどこからでも閲覧・記録が可能です。それゆえセコムではこの電子カルテをユビキタス電子カルテと読んだりクラウド型電子カルテと呼んでいます。とはいえ、ほぼ鹿屋ハートセンターから出ることのない私は、インターネットに接続された院内ネットワーク以外からカルテにアクセスしたいとは思っていませんでした。ところが最近は施設を閉めて学会に出かけたりするようになってきたので院外にいる時にもカルテにアクセスできた方が便利なのではないかと思い始めました。

　患者さんにお教えしている私の携帯電話に色々と電話がかかってくるのです。前にもらった薬を飲んでから湿疹が出るのだけれどもどうしたら良いかとかです。もちろん、すべての患者さんの処方を覚えているはずもありませんし、飲んでいる薬はいつ頃処方された何ていう薬ですかと聞き返しても多くの場合、要領を得ません。前にもらった赤い薬ですよ等と言われても判断に困ることもあるのです。

　つい最近、WiMAXのついたパソコンを購入したのでセコムの電子カルテの仕様である遠隔地でも電子カルテにアクセスできるVPNに入る証明書のインストールを行いました。訪問診療などに使用するためのものです。それを使って閲覧した電子カルテが図です。WiMAX経由で閲覧可能でした。これでどこにいても処方の確認や熱計表の確認が可能です。パソコン立ち上げ時にパスワードを入力し、VPNに入るのにパスワードを入力し、ユーザー個々に与えられているUSBキーを挿した状態で電子カルテのパスワードを入れて初めて使用可能になるので立ち上げまでは煩雑ですが、モバイル環境での安全を考えれば仕方がないと思います。クラウド利用ですからパソコンを紛失してもパソコン上には何のカルテ情報も残っていません。

便利な時代になりました。インターネット抜きにもう医療は成り立たない時代です。学会場でも宿泊先でもカルテは何時でも私と一緒にいます。