患者さんの訴えと身体所見で分かること、画像診断にとらわれて失ってはいけないこと。

 間欠性跛行を主訴とする患者さんの紹介を受けました。お話をうかがうと数メートル歩くだけで左足が痛くなると言われます。紹介状には血管エコーで左のSFAが72%狭窄でCFAが50%狭窄であったと記載されています。またABIは0.5と低値ですと記載されています。

最初にこの紹介状を見た時に違和感を感じました。この程度の狭窄でABIが0.5まで低下するのだろうか、この程度の狭窄でこんなにも強い症状が発現するのかという違和感です。添えられていたCT画像がFig. 2です。左のSFAに中等度狭窄を認めるのみです。なんか変だという違和感は添えられた画像で余計に高まります。

入院して頂き、再度血管エコーをして違和感はすぐに解消しました。エコー上、加速血流を認める部位は左の総腸骨動脈の最も近位部です。触診でも左のそけい部の脈は触れません。紹介状に記載されている部位よりももっと中枢側に病変はありました。改めてCT画像を見るとちょうどその部位だけが画像再構成されていません。CTで画像を作らなかった部位に狭窄があり、また血管エコーでもその部位の検索がなされていなかったのです。

左総腸骨動脈の最も近位部、右との分岐近くの高度狭窄との術前診断でカテーテル治療を行いました。エコーガイドで左のそけい部を穿刺し、逆行性にワイヤーを上げ、バルーンで拡張、ステントを置いて治療はうまくいきました。対側からの治療にせず、同側から逆行性に治療したり理由は、その方がステントの位置決めが容易だからです。Fig. 3　Fig. 4

非常に強い症状がある訳ですから閉塞ないし閉塞と同等の高度狭窄がある筈です。また手でそけい部を見れば、脈が触れなかった訳ですから、病変部位はそけいより近位部にある筈です。ここまでは何も検査しなくても診断できることです。であればCTや血管エコーの所見で近位部の評価が欠落していればそこを追究するのがリーダーである医師の責任だと思います。

強い症状がある、そけいで脈が触れないといった、自覚症状と身体所見だけでほとんどの診断がつくものが、診察室に届けられる検査所見だけで判断したミスであったと思われます。

画像診断が洗練され、画像や技師さんが届けてくれる所見だけに依存しているとこうしたミスを犯します。やはり、自覚症状、身体所見を大事にし、検査所見との整合性を考えなければなりません。

CTなどの画像を見て患者さんを見ないこと、画像診断の発展でやりがちな陥穽です。自分自身に対する戒めともしましょう。