心不全領域のFantastic 4って何なのでしょうか？ 私のヒーローは唯一でそれはエンレストです。

心不全治療の分野でFantastic 4と呼ばれる4つの薬剤による治療が注目されています。Fantastic 4は2005年にアメリカで公開された映画のタイトルです。原作はやはりアメリカのコミックです。この映画はつまらないと酷評された映画で、私もアマゾンだかTVで見始めたものの、途中で見るのをやめた映画です。4つの有力な薬剤をこの映画の4人のヒーローと重ねわせて心不全の分野でこんな風に呼ぶことに私は少し違和感を感じています。4人のヒーローの映画が他になかったのかもしれませんがわざわざつまらない映画のタイトルを使わなくてもよかったのにと思っています。

4つの薬剤とはARNI（エンレスト）、SGLT2阻害剤、βブロッカー、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA)の4つです。単独であれば心不全に最も効果が期待できるのはARNIです。なので、鹿屋ハートセンターに通院されている心不全の方の多くでARNIを内服してもらっています。そんなハートセンターでARNIを内服している方の併用薬を調べてみました。下段の図です。SGLT2阻害剤を併用している方が40例、βブロッカーを併用している方が41例、MRAを併用している方が22名でした。3剤で診ている方のうち、ARNI⁺SGLT2i⁺β-blockerの方は13名、ARNI+SGLT2i+MRAの方は7名、ARNI+β-blocker+MRAの方は2名のみでした。そしてFantastic 4と呼ばれる4剤併用の方も4名のみでした。全体の4％弱です。

4剤併用にならない最大の理由は私がMRAをあまり処方しないからだと思います。なぜ使わないのか、使いにくいからです。ARNIで心不全の方の血圧はよく下がります。あまり下がらない場合はARNIを増量してゆくので1日400㎎のエンレストを内服しても血圧が十分に下がらないケースは多くありません。その少ないケースでのみMRAの追加を考えるので結果としてMRAの使用は少なくなります。また、MRAを使用してカリウムが上昇してもカリウムを低下させる薬剤を使ってでもMRAを使用した方が良いと言われる先生もいますが、MRAを使用することでクレアチニンが上昇する方が少なくありません。心不全の方の予後を決定する大きな因子は腎機能ですからクレアチニンを上昇させる薬剤は使いにくいのです。

今回、当院でARNI（エンレスト）を使用している方の併用薬を調べて、Fantastic 4と呼ばれる4剤の併用は当院では非常にに少ないことが分かりました。Fantastic 4が良いと言っている先生方の施設ではARNI使用例のうち4剤併用をしている割合はどのくらいなのでしょうか？是非教えて欲しいと思っています。

私が考えるヒーロー像はスーパーマンのように、唯一の存在です。4人もヒーローがいるなんてピンときません。名脇役がいるのは構いませんが4つの薬剤を同列にヒーローにたとえるような考えかたはどうなのかと思えてなりません。私にとって心不全領域のヒーローは現時点ではARNI（エンレスト）です。

 

一人一人に向き合う診療も大切だけど、同じように診療している群としての患者さんたちの変化も忘れてはいけないと思う

循環器診療で心不全の占める割合は少なくありません。心不全患者の増加は将来、医療体制をひっ迫させるのではないかと考えられており心不全パンデミックという言葉まで存在します。そんな中で2020年から使えるようになったARNI（商品名エンレスト）で心不全が良くなる例を多く経験するようになりました。エンレストで良くなったのが上段の写真の方です。、しかし、お一人よくなった方がいたからそれでよいというものでもありません。多くの人にきちんと効果が期待できるのかを検証しなければなりません。鹿屋ハートセンターで心不全の方にエンレストを処方した方が104例になりました。2番目の図はエンレストを処方した方たちの内訳です。高齢で、心房細動の方が多くを占めます。一方でEFの低下している心不全の方に対する処方は少なく、EFの低下していない心不全(HFpEF)が治療のターゲットとして多いのが分かります。

3番目の図はエンレストを開始後6か月以上経過した時点での心エコーの指標です。心房細動のあるなしで解析をしました。結果、心房細動のあるなしにかかわらず、左室駆出率（LVEF）も改善し、左室拡張末期径や左房径は縮小し、TRPGは低下していました。良くなった人がいるというだけではなく総体として、心房細動のあるなしにかかわらず心不全はエンレストの開始後に改善をしていました。

4番目の図は、心不全の指標であるBNP値の変化です。総体としてみるとBNP値は変化していませんでした。なのでエンレスト開始前と比べて10％以上増加した群、低下した群でエコーの指標を見たのが最下段の図です。

BNPが低下した群では、指標がすべて改善していたのですが、BNPが上昇していた群ではその改善はほとんどありませんでした。

ARNI（エンレスト）は、BNPの分解を阻害する薬剤ですから、BNPが上昇するのは正しい薬効のように思えますが、実際には心不全の改善に伴ってBNPは低下する方がほとんどです、なので、BNPが上昇することは本来の効果だと安易に考えずに心不全に対する効果が十分ではないと考えた方が良いと思います。

診療させていただくお一人お一人の改善や悪化に注目することは当然ですが、何人もの患者さんの対する効果を検証することで見えてくる世界があります。こうした興味を失わずにこれからもより良い診療が続けられるように努力していきたいものです。

 

ワクチン接種はただワクチンを接種する機会ではない、医師と病気を持つ人との貴重な出会いの場だと思う。Vaccination is not only an opportunity to vaccinate, but also a valuable meeting place between doctors and people with diseases.

COVID-19のワクチン接種1回目をまだ受けていない方がおり、ぽつぽつと市役所からの紹介で来院される。

受診時に血圧が190だった人。たばこのにおいもぷんぷん。話を聞くと労作時の息切れもある。何年も医者にかかったことがないという。無料で良いから負荷心電図をとって問題なければ接種をしましょう、問題があれば接種を見合わせましょうと話し合い。結果、負荷心電図はボーダー。接種は見合わせた。

本日、心臓CTで左冠動脈前下行枝に中等度狭窄。LDLは177。降圧剤、スタチンでの治療の提案を素直に受け入れてくれて通院するとになった。この時点で介入できて良かった。

前にも書いたが、ワクチン接種を機に病気が見つかる人たちがいる。医師としてその機会を失わないようにと思う。ワクチン接種はただワクチンを接種する機会ではない、医師と病気を持つ人との貴重な出会いの場だと思う。

 There are people who have not yet received their first dose of COVID-19 vaccination, and they come to the hospital through referrals from city hall.

One of them had a blood pressure of 190 when he came to the hospital. He smelled like cigarettes. He also had shortness of breath on exertion. He said he had not seen a doctor in years. We discussed the possibility of taking a stress ECG for free, and if there was no problem, we would give him the vaccination, if there was a problem, we would postpone the vaccination. As a result, the EKG was borderline. We decided not to inoculate him.

Today, a cardiac CT scan showed moderate stenosis in the anterior descending branch of the left coronary artery, LDL was 177, and he accepted our suggestion of treatment with antihypertensive drugs and statins and decided to come to the hospital. It was good that we could intervene at this point.

As I have mentioned before, there are people whose diseases are discovered through vaccination. As a doctor, I do not want to lose that opportunity. Vaccination is not only an opportunity to vaccinate, but also a valuable meeting place between doctors and people with diseases.

人生をかけたカテーテルの仕事を終わる日に、どうして私は笑っていたのだろう？

2021年末で、鹿屋ハートセンターのカテーテル検査、カテーテル治療はやめ、外来診療のみにすると決めました。写真は2021.12.28に行った最終の冠動脈造影後に撮ったスタッフとの記念写真です。この写真や決断はFacebookで明らかにしました。

「良い笑顔ですね」とも「新井のこんな笑顔を見たことがない」ともいう人がいましたが、どうして笑顔なのですかという人がおり、私もどうして笑顔なのだろうと不思議でした。

カテーテル検査やカテーテル治療は医師としての私のほぼすべてでした。卒業すぐから心臓カテーテルに関わらせてくれる病院などほとんどない中で、私は新卒の1年目から脳血管撮影を始め、2年目から心臓カテーテル検査に関わるようになりました。なのでカテーテルの世界で私よりも年上の先生はもちろんいますが、その諸先輩方よりも私のキャリアは長かったりします。

カテーテルを始めたころには狭い冠動脈を広げるカテーテル治療もありませんし、心筋梗塞患者の閉塞した冠動脈を再開通させる治療も存在しませんでした。カテーテル検査をして、手術の必要な先天性心疾患や弁膜症・狭心症を見つけるのが仕事でした。いわば、心臓外科の下請けです。その下請け仕事は冠動脈血栓溶解療法と当時PTCAと呼ばれた冠動脈形成術の出現で大きく変わりました。下請けではなく自分の力で患者さんを救える時代が来たのです。

私は1979年の卒業です。血栓溶解療法やPTCAは80年代初頭に日本に入ってきましたから、私のキャリアはこの時代にぴったりでした。この仕事にはまりました。家にも帰らず病院にずっといました。自分の手で人を助けることができる喜びでいっぱいでした。なので67歳に至るまで40年以上もやってこれたと思っています。それをやめるわけですから感慨がないはずもありません。さみしい気持ちでいっぱいになってもおかしくありません。なのになんで笑っているのだろうと自分でも思います。

カテーテル検査・カテーテル治療は侵襲的な手技です。人を傷つける可能性・人を死なせてしまう可能性がある手技です。人を直接的に傷つけずに医師の人生を全うしようと思えば侵襲的なことをしなければ良いのです。一方でリスクを冒さない医師は直接患者さんを死なせはしなくても、「見殺し」にすることはあり得ます。自分が人を傷つけてしまうリスクを冒すのはその方が患者さんをより高い確率で助けることができると信じるからです。訴訟リスクを抱えながら患者を助けるためにカテーテルや手術に向かうのが侵襲的な手技を行う医師の姿勢です。患者さんを助けようと思って危ない場面に立ち向かい、力が及ばず亡くなる場面ももちろんあります。そんなときに「お前に殺された」などと非難されるともうこんなことはできないって医師も心が折れます。そんな張りつめた世界から解放されて私はほっとして笑っているのだろうと自分で思います。42年間のカテーテル医の人生で、訴えられたりすることなくその使命を終えてほっとしたのだろうと思います。

鹿屋ハートセンターで私の後継となるカテーテル医を育てることができなかったことは残念でなりません。一方で、2000年に私が鹿屋に来るまでカテーテル治療医が1名もいなかった鹿屋に、ハートセンターでのカテーテル治療はできなくなっても現在は他に3件の病院が残ります。ハートセンターに後継は残せなくとも鹿屋には十分すぎるほどの後継を残すことができたと誇りに思います。そこで働く先生方が、これからも患者さんを助けるために自分が非難され訴えられるリスクを冒しながら、夜間も働き続けられます。そんな後輩のカテーテル医が、10年、20年後に私と同じようにカテーテルを置くとき、やはり笑っておられることを心から祈ります。そして緊張感をもった次の世代にバトンが繋がることも心から祈っています。

 

高血圧患者に対するエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン）の早期からの使用に関して、私は慎重であるべきと思っています。

上段の図は、鹿屋ハートセンターで初めてエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン）を処方したケースの、処方前、処方後1か月の胸写です。どんなに利尿剤を増やしても、どんな心不全の治療をしても肺高血圧で胸水が減らず困っていたケースです。エンレスト導入後、速やかに胸水は減少し、利尿剤の減量も可能になりました。毎月のように入院していたものがその後1年間入院することもなく過ごせました。こんなケースを見ていて、エンレストは心不全治療に革命をもたらす薬剤だと感じました。

2番目の図は、エンレスト導入後1年4か月の胸写です。エンレスト導入前と同様の胸水貯留があり、再度の肺高血圧で呼吸困難も強く久しぶりの入院です。

エンレストは心不全による再入院を減らしはしても完全に防ぐ夢のような薬剤ではなかったのだと思いました。このケースを見て思い出したのは映画「レナードの朝」です。寝たきりであったパーキンソンの患者が、L-DOPAを処方され、元気を取り戻したものの、しばらくするとまた、寝たきりに戻るというストーリーです。エンレストによる心不全の改善は劇的ですが、長期にその効果は維持されるのだろうかと心配しています。一時的な改善ももちろん価値はありますが、長期的に見て「レナードの朝」のような結末になるのではないかと心配しています。

 エンレストの有効性を示したPARADIME-HFの心不全による再入院の図が3番目の図です。エナラプリルと比べて少ないとは言え、経年的に心不全による再入院は増え続けます。心不全による再入院を確実に防ぐ夢のような薬ではないことは明らかです。

最近、エンレストは高血圧に対する処方も認められました。心不全ステージAから処方することで心不全のステージが上がらないようにというコンセプトなのでしょうが、私は心配しています。ずっと効果は続かなくても、ある時期　1年でも心不全による再入院なく過ごすことを可能にする薬剤を早期に使いは始めることで、最終のオプションがなくなるのではないかという懸念です。ステージAから進行させないための降圧治療はエンレストでなくてもACE阻害剤やARBで可能ではないでしょうか？メーカーにとっては、心不全限定の薬剤よりも患者数が圧倒的に多い高血圧患者に使われる方がビジネス上のメリットが大きいことは理解できます。しかし、医師の守るべきは製薬メーカーの利益ではなく患者の利益です。高血圧に対する処方の認可もおりたのでどんどん使いましょうという医師もいますが、私は慎重な議論が必要だと思っています。

ずさんな統計を根拠に、医療の質に対する検証もないままに進められるリフィル処方箋の導入に私は反対です。

最上段の図は2021.7に新聞に掲載されたリフィル処方箋の導入を厚労省が検討しているという記事です。そして実際に、次期診療報酬改定でリフィル処方箋の導入を決めたと報道されました。リフィル導入の目的は、症状の変わらない安定した患者にまで毎回再診してもらわなくても安定しているのだから同じ薬で良いでしょという考えです。その結果、再診回数は減少し、患者さんの受診の手間は減り、患者さんを診るのを面倒だと思う医師の手間も減ります。

この議論に私は違和感を覚えずにはおれません。受診する手間や再診料を最小化し、医師の手間を最小化するのであれば究極の最小化の方法は医療の提供をやめることです。そんなことが良いはずもなく、手間や経費を小さくすることで、疾患を悪くさせないかという議論が必要だと思っています。しかし、今回のリフィル導入の議論の中で診療の質が担保されるのかという議論がなされたとは思いません。

2番目の図のケースは、循環器専門医が長く診療していたケースです。常に90日処方を受けていました。大病院に勤務する先生が、長期処方をするケースは少なくありません。リフィル処方箋が認められていなかった現在も、実質的なリフィル処方箋のような処方は行われてきました。このケースではたまたま私が数年ぶりに診察した時に、長く負荷心電図で評価されていないことが気になり調べたケースです。重症3枝病変でした。このため、冠動脈バイパス手術を受けられました。この方は、たまたま長期処方に批判的な私が診たことで危うく助かりましたが、循環器専門医でも見過ごしていたケースをリフィル処方箋を受け取った薬剤師で危険な兆候を見つけることができるでしょうか？

私のもう一つのリフィル処方箋に対する懸念は、リフィル処方箋を導入することで残薬を減少させることができるという議論です。なぜ、医師が内服状況を把握しなければ残薬が減るのでしょうか？全く理解できません。3番目の図は2019年7月から残薬を減らそうと取り組み始めた初期のケースの残薬です。きちんと内服していますかと聞くとちゃんと内服していると言っていた方です。しかし、実際には大量の残薬がありました。残薬減少の取り組みを始めたころは、飲み残しをすべて持ってきてもらい、薬局で数えてもらっていました。しかし、残念なことに残薬を持ってくる方が少なく、残薬減少にはつながりませんでした。そこで、次のステップとして、私自身が残薬を数え始めたのです。効果てきめんでした。鹿屋ハートセンターに通院するほぼすべての患者さんが残薬を持参し、残った薬を挟んで、どうして薬が残ったのかを議論する中で、残薬は減少していきました。取り組み始めたころに金額ベースで14％の残薬（4番目の図）が1年後には2％弱に減少しました（6番目の図）。薬がなくなったからリフィル処方箋で、次の薬をくれという患者さんの残薬がどうして減少するという理屈になるのか厚労省や中医協は説明すべきだと思っています。

今回のリフィル導入で医療費を0.1％程度、減らすことができると説明されています。リフィル導入で直接減少する医療費は再診料です。再診料は全国民医療費の約4％を占めています。リフィル処方箋の導入で0.1％/4％の計算でしょうか？リフィル導入で40回の再診が39回に減るという計算でしょうか。どうもしっくりときません。この0.1％の計算は、数年前に厚労省が日本の残薬は約500億円だという発表がありましたがここから導き出した数字ではないでしょうか。これならば国民医療費の0.1％相当です。

私は厚労省の残薬500億円という数字を全く信用していません。どのように残薬を数えたのでしょうか？厚労省がそんな作業をどこの現場でしたのでしょうか。私には、国土交通省の統計書き換えと同様に鉛筆をなめた作業のようにしか思えません。

実際に残薬を数えた九大薬学部の調査では残薬比率は7.1％、医療費3300億円です。鹿屋ハートセンターの初期の残薬率14％から外挿すると、日本の残薬は7840億円です。

今回のリフィル導入は、そんな制度を持っている外国の制度を真似しようというだけで、その結果、診療の質が担保されるのかという議論がないこと、残薬を減らすという根拠のない効果をうたっていること、根拠のように見せている厚労省の示す残薬による医療費の統計に重大な疑義があること、そんなずさんな制度設計を検証する力を中医協も報道機関も持っていないことなどを考えれば、私は反対と言わざるを得ません。

厚労省官僚、中医協に集まる学者、そこからの大本営発表を検証せずに報道するマスコミ、こんな連中のお花畑の脳内で日本の保険行政は劣化し、国民の健康は損なわれていくと思えて仕方がありません。

 

The reason why Kanoya Heart Center measures blood pressure before vaccinating against COVID-19 is because we believe that it is better for safe vaccination.

At the Kanoya Heart Center, we have been measuring blood pressure before vaccination with the COVID-19 vaccine. The person in the figure below is in his 60s, but he had never had a checkup and was not taking any medication. His blood pressure before inoculation was 254 mmHg. I was surprised. It is no wonder that such a person could die of intracerebral hemorrhage at any time. We decided not to vaccinate him, but to wait until his high blood pressure was under control. His blood pressure is now normal, and he was able to complete the vaccination successfully.

Is such a person an exception? The figure above is from the guidelines published by the Japan Society of Hypertension. It is an estimate, but there are 18.5 million people with untreated hypertension in Japan. If the population of people over 12 years old who are eligible for vaccination is 110 million, 17% of them have hypertension. That's about 1 in 6 people. The number of people with extreme cases like the one in the figure below is probably much smaller, but I think it is important to remember that a not small number of people at risk of sudden death are coming for vaccinations.

As of November 2021, about 1,300 people have died after vaccination in Japan. Of these, 389 were deaths of cardiac origin closely related to hypertension, 180 were deaths of the cerebral nervous system such as cerebral hemorrhage and infarction, and 61 were aortic dissection. In total, 620 people died. Approximately half of the deaths were related to hypertension.

Considering this, I thought it would be safer to measure blood pressure before vaccination and suspend vaccination in high-risk patients, and to treat hypertension first and then vaccinate. I thought it would be safer to treat the hypertension first and then vaccinate after it had stabilized. Of the approximately 1,200 people who first came to our clinic for vaccination, about 100 had high blood pressure at the time of the first vaccination, and we asked them to measure their blood pressure at home until the second vaccination three weeks later. As a result, half of the patients, about 50, also had high blood pressure at home, so we started their treatment.

Before the corona vaccination started, there was a discussion in the Kanoya Medical Association. There was a debate in the Kanoya Medical Association before the COVID-19 vaccination started, between medical institutions that would measure blood pressure and those that would not. One of the doctors at the medical institution that said they would not do it said that he asked an infectious disease specialist and was told that it was unnecessary, so he would not do it. I am sure that the infectious disease specialists do not know that there are so many people with untreated hypertension. Therefore, I believe that cardiologists are the ones who should be consulted to ensure the safe implementation of vaccination.

The third round of vaccinations will begin soon. For safer vaccination, I recommend that blood pressure be measured at each medical institution where vaccinations are given. If possible, mass vaccination is also recommended, but it may be difficult. If this is the case, we recommend that the person receiving the vaccination bring a record of their home blood pressure to the vaccination site for their own protection.