左冠動脈優位で右冠動脈はsmallでした。左冠動脈は回旋枝#13で完全閉塞です（図上段）。ワイヤーを通過させ、血栓を吸引すると赤色血栓・白色血栓を認めました。再開通した冠動脈を見ると分岐部直上の狭窄です。IVUSで観察すると分岐部には狭窄を認めません。このため分岐部直上にステントを置こうかとも一瞬思いましたが。15㎜のステントを持っていくと閉塞部より近位部から分岐する側壁枝にかかってJailになってしまいます（図中段）。閉塞していた分枝をJailしてしまうことよりも閉塞していなかった分枝をJailしてしまうのは梗塞範囲を大きくしかねません。分岐部直上にステントを置くという考えはすぐに捨て分岐部をまたぐ形でステント植込みを行いました。この方の冠動脈は前述のように左冠動脈優位です。心筋梗塞の急性期に閉塞部位よりも末梢の分枝まで血流を確保しなければならないかどうかはケースバイケースですが、優位な左冠動脈であったために本日はステントストラットまで拡張しました（図下段）。シース挿入から拡張後のIVUSの確認まで約30分です。早朝に眠っている所を急に起こされたからと言ってミスは許されません。30分のカテ中にも考えるところは多くあり、また決断にも迅速さが求められます。とっさの判断が正しくあるために必要な経験は実施したPCIを振り返ることで身についてくると思っています。
そんな思いで今朝のケースを振り返りサマライズしてみました。
この灌流域であればステントをどちらの枝側にむけておくのか？フィルトラップを使うのか？がポイントになると思います。
ReplyDelete最終angioを見る限り手技時間含め、僕が言うのも失礼ですが素晴らしいとしかいいようがありません。
heart999さん、コメントをありがとうございました。ステントはワイヤーの入っている方向にまっすぐ植え込んでいます。フィルトラップは使いませんでした。血栓吸引後のIVUS所見で判断しました。
ReplyDeleteシンプルなストラテジーが一番ですね。
ReplyDelete参考にさせていただきます。有り難うございました。