新規抗凝固薬を内服中の心房細動患者さんにステント植込みを行いました。

 40歳代の若い男性です。数年前まで当院に通院されていました。発作性心房細動です。いつしか通院されなくなりました。数年ぶりに来られました。普通に歩いて来られたので脳梗塞にならなくてラッキーだったねとお話ししましたが、実は脳梗塞になったのだと言われます。Dabigatran（プラザキサ）の処方も受けておられました。心電図では既に心房細動は慢性化していました。今回受診されたのは軽労作で胸痛があるからです。

Fig. 1に示すように前下行枝#7に99%狭窄を認めます。薬剤溶出性ステントの植え込みを行いました(Fig. 2)。

経口抗凝固薬に加えて2剤の抗血小板剤の投与が必要になります。経口抗凝固薬に加えて2剤の抗血小板剤を内服すると出血性の合併症の頻度は跳ね上がります。最下段の図にDabigatran+DAPTの成績をみたRe-DEEM試験の結果を載せましたが、容量が増えるにつれて出血のリスクは高まっています。そしてこれはDabigatranに限った現象ではなく、RivaroxabanやApixabanで検討された急性冠症候群での3剤の併用の結果も同様です。

出血のリスクが高まるので、抗血小板剤の投与期間が短くて済むBare Metal stentにしようかとも考えましたが、選択したステントはMedtronicのResolute integrityです。当院で使用している薬剤溶出性ステントはAbbottのXienceとMedtronicのResoluteのみですが、添付文書上のDAPTを求める期間には差があります。Xienceは1年でResoluteのそれは6か月です。ただ更に短い期間のDAPT投与でもステント血栓症は少ないというデータも最近は少なくありません。出血のリスクのあるこの方の場合、相当に短い期間でDAPTを止めるのが賢明かと思っています。もちろん十分な血圧のコントロールもした上です。

患者の安全を考えての方針ですが、不安がないわけではありません。添付文書が求める期間よりも短い期間の投与でステント血栓症が発生した場合、添付文書の求め通りにDAPTを処方しなかったと非難される可能性もあるからです。より短い期間のDAPTでも安全だよというデータがそろって来ても添付文書の記載が修正されないことで患者も医師もリスクを負います。何とかならないものかと思います。

当院に通院されている心房細動患者さんの約3割はこうしたステント植込みや、他の血管の問題で抗血小板剤を内服されています。最近は抗血小板剤をなるべく早くに止めてしまうのが良いかと考え、抗血小板剤をどんどんと中止しています。ただ最近の新規抗凝固薬のすさまじい予算を使った講演会などのプロモーションを見ると、抗血小板剤との併用の領域でより安全な対策を講じる試験に予算を使えないものかと考えてしまいます。国内の心房細動患者さんは100万人存在すると言われます。その10%であっても10万人です。この少なくとも10万人における安全な抗凝固療法と抗血小板剤の併用はニッチな問題ではない筈です。プロモーションのための講演に使うエネルギーを患者さんのために使いたいものです。