総腸骨動脈に対するカテーテル治療前後の血管エコー

2015年4月17日のブログに書いた方の血管エコーです。

左そけいで脈が触れないことからその中枢部に狭窄があることは検査をせずともわかることですが、エコーでも中枢側に狭窄があることが明白です。

図上段の狭窄部の流速は加速しておりPSVは350㎝/sを超えます。ただこの狭窄部位の同定は総腸骨動脈の起始部から順に血管エコーをして導き出したものではありません。

図中段のカテーテル治療前の浅大腿動脈の血流波形ですが、本来の３相波ではなく１相になっています。これは中枢側の高度狭窄のパターンですからこの時点で触診なしでもこの部位よりも中枢に狭窄があることが判明します。

図下段はカテーテル治療後の血流波形です。きれいな３相波ではないですが一応３相波になっています。

エコーの短軸像でarea stenosisを算出することよりも加速血流や、血流波形で臨床的にあるいは病的に意味のある所見かが見て取れます

かつては冠動脈においても75%狭窄だからカテーテル治療が必要だとかバイパス手術が必要だとかの判断をしましたが、、現在では単純な狭窄度よりも機能的にあるいは生理的に問題を起こしているかの判断も重要視されます。Physiological PCIのような概念です。

自覚症状、身体所見、狭窄度のような画像診断、機能的な評価の組み合わせで、より質の高い治療実施の判断、治療の成果を得なくてはなりません。

患者さんの訴えと身体所見で分かること、画像診断にとらわれて失ってはいけないこと。

 間欠性跛行を主訴とする患者さんの紹介を受けました。お話をうかがうと数メートル歩くだけで左足が痛くなると言われます。紹介状には血管エコーで左のSFAが72%狭窄でCFAが50%狭窄であったと記載されています。またABIは0.5と低値ですと記載されています。

最初にこの紹介状を見た時に違和感を感じました。この程度の狭窄でABIが0.5まで低下するのだろうか、この程度の狭窄でこんなにも強い症状が発現するのかという違和感です。添えられていたCT画像がFig. 2です。左のSFAに中等度狭窄を認めるのみです。なんか変だという違和感は添えられた画像で余計に高まります。

入院して頂き、再度血管エコーをして違和感はすぐに解消しました。エコー上、加速血流を認める部位は左の総腸骨動脈の最も近位部です。触診でも左のそけい部の脈は触れません。紹介状に記載されている部位よりももっと中枢側に病変はありました。改めてCT画像を見るとちょうどその部位だけが画像再構成されていません。CTで画像を作らなかった部位に狭窄があり、また血管エコーでもその部位の検索がなされていなかったのです。

左総腸骨動脈の最も近位部、右との分岐近くの高度狭窄との術前診断でカテーテル治療を行いました。エコーガイドで左のそけい部を穿刺し、逆行性にワイヤーを上げ、バルーンで拡張、ステントを置いて治療はうまくいきました。対側からの治療にせず、同側から逆行性に治療したり理由は、その方がステントの位置決めが容易だからです。Fig. 3　Fig. 4

非常に強い症状がある訳ですから閉塞ないし閉塞と同等の高度狭窄がある筈です。また手でそけい部を見れば、脈が触れなかった訳ですから、病変部位はそけいより近位部にある筈です。ここまでは何も検査しなくても診断できることです。であればCTや血管エコーの所見で近位部の評価が欠落していればそこを追究するのがリーダーである医師の責任だと思います。

強い症状がある、そけいで脈が触れないといった、自覚症状と身体所見だけでほとんどの診断がつくものが、診察室に届けられる検査所見だけで判断したミスであったと思われます。

画像診断が洗練され、画像や技師さんが届けてくれる所見だけに依存しているとこうしたミスを犯します。やはり、自覚症状、身体所見を大事にし、検査所見との整合性を考えなければなりません。

CTなどの画像を見て患者さんを見ないこと、画像診断の発展でやりがちな陥穽です。自分自身に対する戒めともしましょう。

発表される数字に対するリテラシーを高めることは医師の責務のように思えます

　図上段は、本日2015年4月8日に配信されたYahoo Newsです。横浜市立中学の元校長がフィリピンで25年間に未成年の少女を含む1万2千人の"買春"を行ってきたという記事です。少女を買春しその行為をデジカメで撮影しファイルに整理していたというこの人物を弁護する気は全くありませんがこの記事を見た時になんか変だなと感じました。うるう年の366日の年を考慮しなければ365日×25年は 9125日です。この25年間、ずっとフィリピンに滞在していた訳ではないようですからこの9000日をきっと大きく下回る日数で1万2千人もの買春が可能なのかという疑問です。1日に3人も4人も買春すれば可能かもしれませんが、ありうる話なのかと疑問に思います。元外務省の官僚である佐藤優氏の著書でも、スパイとして情報提供する人物で最も困るのが金銭を要求する人物で、金銭の要求に限度がないからだと言います。酒や異性を要求する人物のその要求には限度があるので対処しやすいという文章があったのを思い出します。このように性的な欲求には限度があるにもかかわらずこの1万2千人という数字をそのまま受け入れても良いのでしょうか？私は記事にする記者が、簡単に受け入れることができない数字だと考え検証したうえで配信すべきだと思います。

下段の図は、今年2月に日本家族計画協会が発表した日本人の累積性交経験者が5割を超えるのは29歳だと誤報した発表を検証した、TBS Radioの荻上チキSession 22のWeb siteです。この日本家族計画協会の発表の中には26歳から29歳の性交経験率は77％という記事もあったにもかかわらず、累積が50%を超えるのは29歳であったと矛盾した発表も併せて行われました。この矛盾に気づいた番組スタッフから日本家族計画協会に問い合わせが行き、日本家族計画協会も間違いを認めました。しかし、訂正されるまでに大手の報道機関、毎日新聞や時事通信がこの間違った29歳という数字を記事にしていました。

大本営発表をそのまま報道した戦前の報道機関のように現在の報道機関も公の機関から示された数字を検証しないまま記事にしてしまう事があるようです。少し数字を見つめながら考えれば浮かんでくるであろう疑問が浮かばずに受け入れてしまうことを怖いと感じます。今風に言えばリテラシーが欠如している記者が大手メディアで情報を拡散する危険と言えるかと思います。そうしたいい加減を含む記事に惑わされないために読者である私たちもメディアリテラシーを高めなければと思います。

ある医学研究会で、演者の先生が平均85歳の患者群に対してAという治療を行ったところ、その後の死亡率は年率2％であったと言われました。であれば対象となった患者すべてが死亡するまでに50年が必要であり、135歳まで生きる人が存在するのかということになります。しかしこんなことがある筈がありません。1年間、経過を見て死亡率は2%であったということと、等しく年率2%の死亡率であるということは全く異なる概念です。こうした発表される数字を見て誤解することは医師のデシジョンメーキングの中にも多々ありうることのように思えます。

発表される数字を真に受けずに検証する力、解釈する力、その数字を活かす力を身に着けなければなりません。発表される数字に対するリテラシーを高めることはエビデンスの世界で生きる医師の責務です。報道機関は訂正記事を書けば済むかもしれませんがリテラシーの低い医師の誤解は患者さんにとって取り返しのつかない結果を招いてしまうからです。

冠攣縮性狭心症の患者さんをみて考えること

Fig. 1

 朝方に胸痛を伴って10分程度、脈が乱れるとの訴えで来られた方です。CTで右冠動脈に中等度狭窄を認めました。朝方の胸痛ですから冠攣縮性狭心症を疑いました。

Fig.1はエルゴノビンで誘発したスパスムです。右室枝の末梢から完全閉塞です。この時、患者さんには胸痛の自覚はありませんでした。Fig. 2はニトロの冠注後1分、Fig. 3は2分、Fig. 4は3分、Fig. 5は5分後の造影です。完全閉塞の断端が徐々に末梢に移動しています。あるいは近位部から順次スパスムが解除されていきます。患者さんは3分後位にようやく少し胸の違和感を自覚されました。

この日からスパスムの予防のためにカルシウム拮抗剤であるジルチアゼム（ヘルベッサー）を処方し、以後、主訴となった胸痛はありません。

Fig. 2

この患者さんはカルシウム拮抗剤でコントロールできない難治性のスパスムではないので考える必要はありませんでしたが、カルシウム拮抗剤でコントロールできない冠攣縮性性狭心症の方にステント植込みを行ったという症例報告は国内外から数多く、報告されています。私はこの考え方に否定的です。あくまで冠攣縮性狭心症は、器質的な狭窄が強くない限り薬物でコントロールすべき疾患だと考えているからです。

この例が難治性であった場合、ステントを植込み部位はどこになるのでしょうか。器質的な狭窄の存在する右室枝の末梢でしょうか。スパスムは#3にも#4にも起きているわけですからこの部位だけの植え込みでは間に合いません。ではステントだらけにするのでしょうか？そんな治療が良いとはとても思えません。

Fig. 3

また、最近の薬剤溶出性ステントでは聞かなくなりましたが、第一世代の薬剤溶出性ステント植込みを受けられた方で内皮機能障害が発生し余計にスパスムが起きやすくなったという報告もありました。やはり安易に冠攣縮性狭心症の方にステント植込みを行うのは正しくないと思います。

Fig.4

ヘルベッサーの処方後、胸痛の自覚はないとはいえ、完全にスパスムが抑制されているのか分かりません。カルシウム拮抗剤内服下でも発生するスパスムに備えて、ニトログリセリン舌下錠をお渡ししています。どんなに軽くても胸に違和感を感じたらすぐに舌下してくださいと、くどいほど説明しました。しかし、この方の自覚症状は完全閉塞になってから数分経過してようやく軽く感じるという程度です。その程度で舌下してくれるとよいのですが、この程度なら様子を見るかと考え完全閉塞が遷延すると心配です。血流が再開した時に致死的な不整脈が出ないか心配です。ですから繰り返し、繰り返し、少しの違和感でもあればすぐにニトロを舌下するように説明するつもりです。

冠攣縮性狭心症は、ステントではなく薬剤と丁寧な説明で治療する疾患です。

Fig. 5

ガイドライン作成に携わる先生が製薬メーカー主催の講演会の演者になることに違和感を感じます

ブログを長く書かないと、体調が悪いのかなどと言われます。ブログを書くのは久々ですが、体調が悪いわけではありません、ただ、ネットから少し距離を置くと楽なのでブログも書かず、Facebookにも反応せずにゆっくりとしていました。

　最近、医師向けの製薬会社主催の講演会が多数開催されます。その分野の権威からまとめてお話を伺えるので積極的に参加し、新しい知識の習得に努めています。しかしあまりにもこうした講演会が多いので食傷気味であるのも事実です。循環器分野で多いのは降圧剤のARB製剤の講演会、糖尿病のDPP4阻害剤、SGLT2阻害剤の講演会、心房細動に対する抗凝固剤であるNOACの講演会です。いずれも複数の製薬会社から製剤が発売されており、各社が覇を競うからでしょうか？

　循環器領域の最もよく開催される新規抗凝固薬NOACは現在4種類が発売されていますが、いずれの製剤でも演者の先生の顔ぶれはあまり変わりません。このため先週はAという製剤が良いと言われていた先生が、翌週にはBという製剤が良い等と講演されることもあり、現場では実際に何を使用したら良いのか講演を多く聞いたばかりに混乱するということもあり得ると思っています。

　こうした製薬メーカーの販売促進の片棒を担ぐために、データをねつ造するというような事件が発生したこともあり、各医学会では医学研究の利益相反（COI)に関する指針を作成し、学会員が経済的な見返りを受けて製薬メーカーに都合の良い発表を行ったりする行為を戒めています。

　図は日本循環器学会が作成した心房細動治療のガイドラインです。委員の名前が記載されています。このメンバーの名前を見ると新規抗凝固薬の講演会でよく拝見する方々です。学会が作成するガイドラインは医療訴訟の際に裁判官が判決を作成すために参考にする最も重要な資料の一つです。またガイドラインに基づいて多くのまじめな医師は日常診療を行うわけですからこうしたガイドラインがもし間違っていれば治療を受ける患者さんに実害も及びます。このように重要な意味を持つガイドラインですから、作成に携わる医師は製薬メーカーから経済的な見返りを受けているのだろうと思われるような行為を避けるべきだろうと思います。

ガイドライン作成に携わる医師が、その内容の説明するための講演会で話をされることは重要だと思います。しかしそうした講演会は当該製薬メーカーがスポンサーになっていては良くないだろうと考えます。学会の中で開催されるランチョンセミナーなども当該製薬メーカーがスポンサーになってガイドライン作成に携わった先生が講演されるのには違和感を禁じ得ません。製薬メーカーから経済的な見返りを受ける先生はガイドライン作成に携わるべきではないと思いますし、学会中に開催される講演会なども経済的に製薬メーカーから独立して開催されるべきだと思います。産学協同を否定するものではありませんが、協同というからにはお互いに経済的に依存しないというのが原則のはずだと思っています。

経済的に自立できない学会が企業にすり寄る様は決して美しいものとは思えません。

バッターのように考えるか、ピッチャーのように考えるか？ PCI術者の成功にいたる思考

随分と久しぶりの投稿です。

ホームランバッターではないけれども打率はコンスタントに良好で、出塁率が高い選手がいます。そんな選手が珍しくサヨナラホームランを打ったとします。勝利に貢献して結構なのですが、打撃コーチはこのサヨナラホームランを契機にフォームが変わり打率が落ちないかと心配するかもしれません。目の前の勝利に貢献したことが長期の視点で見てマイナスになるかもしれないという懸念です。サヨナラホームランという一事象にも良い面とひょっとすると悪い面との両面が存在します。ですから一面的に捉えずに多面的に物事を見なければならないなどともよく言います。しかし、この事例では一事象における多面性というより良い効果と悪い効果という表現がふさわしいのかとも思います。医療の分野における期待される効果と副作用のような関係です。

業績の悪い企業でたまたま企画が大当たりするとクリーンヒットだったよねとか久々のホームランだったね等と成功を打撃に例えて表現することがあります。ホームランやヒットは多くの場合ポジティブなイメージです。

そうした感覚で話を聞いていて驚かされました。1/31に東京で開催された冠動脈の慢性完全閉塞の講演会で講演されたO教授が、PCIにおけるホームランとは、ガイディングカテで冠動脈解離を作るようなことだとホームランをネガティブな表現として話されたからです。珍しいパターンだと感じましたが、攻撃側から考えればホームランはポジティブですが、守備側や投手から考えればホームランはネガティブなことに違いはありません。こうした見方こそ効果と副作用というような多面性とは一味違う本当の多面性だなとこの1週間頭を離れません。

うまく完遂できたPCIをヒットやホームランと例えるのか、凡打や三振に打ち取ったと例えるのかどちらがそれらしいのだろうかと考えます。一試合で20本も30本もヒットが出る確率は存在しますが、延長にならない限り勝利を導くのは27のアウトです。一つのPCIの成功の過程はヒットを重ねることではなく着実にアウトを積み重ねる方が確かに近いような気がします。止めたバットに当たってヒットが生まれることはあってもまぐれのアウトや勝利は守備側から見れば起こりそうもありません。ヒットを積み重ねるよりも確かに確実なアウトが重要だなと感じます。

O教授のPCIのご講演で拝聴した成功の蓋然性を高めるあるいは成功を必然に近づける考え方の多くに感銘を受けましたが、この投手のように考える思考パターンも大きなインパクトでした。

当たり前のことですが、優れた術者には凡人とは異なる優れた思考パターンが備わっているのだと再認識です。

PCIを「実施するリスク」と「実施せざるリスク」

株式投資をする人としない人がいます。しない人のしない理由は投資する余裕がないということもあるでしょうし、株式投資には元本割れというリスクがあるからと躊躇っている方もいると思います。この株式投資の世界には「持たざるリスク」という言葉が存在します。

野田政権の解散から今回の衆議院解散までの約2年間に日経平均株価はおよそ100%上昇しました。多くの投資家は投資額の倍の資金を得ました。その間、定期預金に預けていたとしてもほぼ金利はゼロですから投資しなかった人は得られる利益を失っていたとも解釈できます。これが「持たざるリスク」です。

だから投資するのだと思っているわけではありませんが、この「持たざるリスク」という考え方と患者さんを診た時に「介入するリスク」と「介入せざるリスク」を考えながら意思決定するというプロセスは似ていると思うことがあります。

11/21-11/13に福岡でカテーテル治療を中心とする新しい学会が開催されました。ARiA2014（Alliance for Revolution and Interventional Cardiology Advancement）です。
私も役員として参加しましたが、11/21の朝1番のライブで見たケースに私はPCIを実施すべきではないと意見を述べました。胸部症状もなく心筋シンチでも虚血の所見がなかったからです。虚血を意味するFFRの低下があったとしてもPCIはしない方が良いと意見しました。PCIをしても患者さんが得るのはステント血栓症や再狭窄のリスクだけだと話しました。

当日の夜に開催されたCx5という会は症例検討の会です。この会で検討された患者さんは2週間前に胸痛発作があり前胸部誘導でST上昇があった方です。2週間後には前壁誘導は異常Q波となっていました。この方の冠動脈造影ですが左冠動脈主幹部にプラーク破裂したような形態の50-75％狭窄と前下行枝の50-75%狭窄の所見でした。このケースでは私はFFRが低くなくてもPCIを実施すべきだと意見を述べました。この意見を言いながら、朝には自分は違うことを言っていたなと思っていました。

自分は朝と夜では違うことを発言するいい加減な人間なのかと会期中ずっと考えてきました。朝にはFFRが低くてもPCIを実施すべきではないと発言し、夜にはFFRが低くなくてもPCIを実施すべきだと発言したのは何故かと考えていました。

自分なりの結論ですが、PCIを実施するリスクとPCIを実施しないリスクという基準で朝のケースと夜のケースで違う判断をしたと考えました。FFRが低くても実施するリスクが「せざるリスク」を上回れば実施しない方が良いと結論し、FFRが低くなくても「せざるリスク」が実施するリスクを上回ればPCIを実施した方が良いという考えで一貫していると考えました。

未来の分からない投資の世界でも医療の世界でも実施するリスクと実施せざるリスクは正確には比較できません。だからと言ってリスクアセスメントをせずにFFRという数値だけに依存してリスクのある治療であるPCIを実施するのもいかがなものかと思っています。

PCIを実施する時、介入後に起こりうる合併症をシミュレーションしながら実施前から対処を考えておくというだけではなく、「実施するリスク」や「実施せざるリスク」をも図るのが治療医の責任だと考えを整理しなおしました。