Stay hungry, stay foolish! 自分の心と直感に従い、真実を追究しよう!

Fig. 1 LAD evaluated with MDCT

 2011年9月29日付の当ブログ「冠動脈CT検査のプロトコールを変更することにしました」に多くのアクセスとコメントを頂きずっと考えていました。

もうそろそろレセプトの症状詳記の締め切りなのですがずっと考えていました。詳記を書いているケースの1例です。新規発症の労作性狭心症で受診されました。即日、実施したCT像がFig. 1です。9/29付のブログのケースと同様そんなにdensityが低いわけではないプラークによる高度狭窄です。匿名様、第2の匿名様にご指摘いただいたケースと同様positive remodelingに見えます。すぐに入院していただきました。この方も9/29付のブログのケースと同様に2剤の抗血小板剤のローディング、ヘパリン化をすぐに開始しています。

Fig.2 Left Coronary Artery before NTG IC

Fig. 2は4日後の造影です。NTGが効いていない状態では、CTと同様に高度狭窄が#6に見られます。しかしです。NTGが十分に効いている状態のFig. 3では、前回のケースと同様にCT像ほどの狭窄はありません。明らかに変化はspasmです。第2の匿名様の言葉を借りれば血管拡張不良です。

Fig. 1とFig. 3を比べたのが前回のケースです。狭窄度の解離の原因は血栓の溶解かspasmかの議論でしたが、このケースでは明らかにspasmです。CT撮影時に高度狭窄に見えたのは、硝酸剤を使用しないプロトコールでしたので、たまたまspasticな状態の時に撮影していたわけです。前回のケースと今回のケースのCT像はそっくりです。やはり前回のケースはspasmだったと思います。

Fig.3 Left Coronary Artery after NTG IC

第2の匿名様からIVUS像はどうだったかと質問されましたが、PCIを前提としないIVUSは基本的にしない主義ですので前回のケースではIVUSを実施していません。今回のケースでは、NTG IC後もそれなりの狭窄が残存しているのでIVUSを施行しました。最も狭窄の強かった部位の像をupしておきます。

興味はありますが、第2の匿名様に注意されたような、spasm時のCT像を見るために誘発してCTを撮る様なまねはもちろんしません。しかし、spasm時にはこんな風な画像になるのだということは知っておいて悪くないと思っています。こんな風に写るのだと、今更ながらに思っています。

Fig. 4  IVUS image before PCI

私もガイドラインで硝酸剤の前投与が推奨されていることはもちろん知っています。しかし、前回書いたように心拍数が変化するのが嫌で使用していませんでした。そして、ブログを書いた翌日9/30以後は全例でニトロの前投与を始めました。しかしです。ひねくれた私は、ガイドラインに書かれているように投与すべきなのかと考えてしまいます。前回の例でのspasmを排除した像は見ていないのでまだ何とも言えませんが、普通に軽度ないし中等度の狭窄だった場合、更に追究するようなことをしただろうかと思ってしまいます。

器質的な狭窄をきちんと評価するという目的であれば、ニトロの前投与は必須です。一方、spasmを含めた冠動脈疾患を見落としを少なくして見つけようと思えば、今回のニトロの前投与なしでの撮像で前回のケースも、今回のケースも失ったものはありません。spasmを含めた狭心症を見逃すくらいなら今回のような撮影法でoverestimateでもよかったような気もします。放射線科医が大半を占めるSCCT Japanの推奨は正しいのでしょうが、目的が違えば、必ずしも正しくはないとはならないでしょうか。とはいえ、当面はよく考えて自分なりの結論が出るまでニトロの前投与は続けるつもりですが…



 本日、Steve Jobs氏の死が報じられました。今はWindowsしか使っていませんが、かつての私はMac使いでした。1997年に対馬と福岡徳洲会をテレビ電話で結んで遠隔PTCAなるものを始めた時に、このテレカンファレンスができる装置はWindowsだけだったので、この遠隔PTCAを始めるためにWindowsに変えました。初めて、Windowsを使った時になんと文字が読みにくいのだろうと違和感を持ちました。しかし、今、Macを見ると違和感を感じます。使いやすさや美しさを感じるのに重要な要素は慣れなのかもしれません。

Steve Jobs氏の訃報に接して、有名な2005年のスタンフォード大学の卒業式のスピーチを改めて読みました。

Your time is limited, so don't waste it living someone else's life. Don't be trapped by dogma, which is living with the results of other people's thinking. Don't let the noise of others' opinions drown out your own inner voice, heart and intuition. They somehow already know what you truly want to become. Everything else is secondary.

 皆の時間は限られているから誰か他の人の人生を生きることで時間を無駄にしてはいけない。教条主義の罠にはまってはならない。教条主義とは他の人々の思考の結果に従って生きることだ。他の人の意見という雑音に自分自身の内なる声をかき消されないようにしよう。そして最も重要なことは、自分の心と直感に従う勇気を持つことだ。心と直感は本当になりたい自分をどういうわけか既に知っている。その他すべてのことは二の次だ。


医療の世界で自分の心と直感にのみ従って行動することは許されませんが、ガイドラインに書かれていること、エビデンスがあるということが絶対の真実であると盲信することも医師の良心に反する行動パターンなのかと思います。ガイドラインやエビデンスは知っていても、常に懐疑的な気持ちを持ち、真実を追い求める努力をすることが医師の良心だと信じています。
Stay hungry, stay foolish!　Steve Jobs. 2005, @ Stanford University