人生をかけたカテーテルの仕事を終わる日に、どうして私は笑っていたのだろう？

2021年末で、鹿屋ハートセンターのカテーテル検査、カテーテル治療はやめ、外来診療のみにすると決めました。写真は2021.12.28に行った最終の冠動脈造影後に撮ったスタッフとの記念写真です。この写真や決断はFacebookで明らかにしました。

「良い笑顔ですね」とも「新井のこんな笑顔を見たことがない」ともいう人がいましたが、どうして笑顔なのですかという人がおり、私もどうして笑顔なのだろうと不思議でした。

カテーテル検査やカテーテル治療は医師としての私のほぼすべてでした。卒業すぐから心臓カテーテルに関わらせてくれる病院などほとんどない中で、私は新卒の1年目から脳血管撮影を始め、2年目から心臓カテーテル検査に関わるようになりました。なのでカテーテルの世界で私よりも年上の先生はもちろんいますが、その諸先輩方よりも私のキャリアは長かったりします。

カテーテルを始めたころには狭い冠動脈を広げるカテーテル治療もありませんし、心筋梗塞患者の閉塞した冠動脈を再開通させる治療も存在しませんでした。カテーテル検査をして、手術の必要な先天性心疾患や弁膜症・狭心症を見つけるのが仕事でした。いわば、心臓外科の下請けです。その下請け仕事は冠動脈血栓溶解療法と当時PTCAと呼ばれた冠動脈形成術の出現で大きく変わりました。下請けではなく自分の力で患者さんを救える時代が来たのです。

私は1979年の卒業です。血栓溶解療法やPTCAは80年代初頭に日本に入ってきましたから、私のキャリアはこの時代にぴったりでした。この仕事にはまりました。家にも帰らず病院にずっといました。自分の手で人を助けることができる喜びでいっぱいでした。なので67歳に至るまで40年以上もやってこれたと思っています。それをやめるわけですから感慨がないはずもありません。さみしい気持ちでいっぱいになってもおかしくありません。なのになんで笑っているのだろうと自分でも思います。

カテーテル検査・カテーテル治療は侵襲的な手技です。人を傷つける可能性・人を死なせてしまう可能性がある手技です。人を直接的に傷つけずに医師の人生を全うしようと思えば侵襲的なことをしなければ良いのです。一方でリスクを冒さない医師は直接患者さんを死なせはしなくても、「見殺し」にすることはあり得ます。自分が人を傷つけてしまうリスクを冒すのはその方が患者さんをより高い確率で助けることができると信じるからです。訴訟リスクを抱えながら患者を助けるためにカテーテルや手術に向かうのが侵襲的な手技を行う医師の姿勢です。患者さんを助けようと思って危ない場面に立ち向かい、力が及ばず亡くなる場面ももちろんあります。そんなときに「お前に殺された」などと非難されるともうこんなことはできないって医師も心が折れます。そんな張りつめた世界から解放されて私はほっとして笑っているのだろうと自分で思います。42年間のカテーテル医の人生で、訴えられたりすることなくその使命を終えてほっとしたのだろうと思います。

鹿屋ハートセンターで私の後継となるカテーテル医を育てることができなかったことは残念でなりません。一方で、2000年に私が鹿屋に来るまでカテーテル治療医が1名もいなかった鹿屋に、ハートセンターでのカテーテル治療はできなくなっても現在は他に3件の病院が残ります。ハートセンターに後継は残せなくとも鹿屋には十分すぎるほどの後継を残すことができたと誇りに思います。そこで働く先生方が、これからも患者さんを助けるために自分が非難され訴えられるリスクを冒しながら、夜間も働き続けられます。そんな後輩のカテーテル医が、10年、20年後に私と同じようにカテーテルを置くとき、やはり笑っておられることを心から祈ります。そして緊張感をもった次の世代にバトンが繋がることも心から祈っています。

 

高血圧患者に対するエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン）の早期からの使用に関して、私は慎重であるべきと思っています。

上段の図は、鹿屋ハートセンターで初めてエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン）を処方したケースの、処方前、処方後1か月の胸写です。どんなに利尿剤を増やしても、どんな心不全の治療をしても肺高血圧で胸水が減らず困っていたケースです。エンレスト導入後、速やかに胸水は減少し、利尿剤の減量も可能になりました。毎月のように入院していたものがその後1年間入院することもなく過ごせました。こんなケースを見ていて、エンレストは心不全治療に革命をもたらす薬剤だと感じました。

2番目の図は、エンレスト導入後1年4か月の胸写です。エンレスト導入前と同様の胸水貯留があり、再度の肺高血圧で呼吸困難も強く久しぶりの入院です。

エンレストは心不全による再入院を減らしはしても完全に防ぐ夢のような薬剤ではなかったのだと思いました。このケースを見て思い出したのは映画「レナードの朝」です。寝たきりであったパーキンソンの患者が、L-DOPAを処方され、元気を取り戻したものの、しばらくするとまた、寝たきりに戻るというストーリーです。エンレストによる心不全の改善は劇的ですが、長期にその効果は維持されるのだろうかと心配しています。一時的な改善ももちろん価値はありますが、長期的に見て「レナードの朝」のような結末になるのではないかと心配しています。

 エンレストの有効性を示したPARADIME-HFの心不全による再入院の図が3番目の図です。エナラプリルと比べて少ないとは言え、経年的に心不全による再入院は増え続けます。心不全による再入院を確実に防ぐ夢のような薬ではないことは明らかです。

最近、エンレストは高血圧に対する処方も認められました。心不全ステージAから処方することで心不全のステージが上がらないようにというコンセプトなのでしょうが、私は心配しています。ずっと効果は続かなくても、ある時期　1年でも心不全による再入院なく過ごすことを可能にする薬剤を早期に使いは始めることで、最終のオプションがなくなるのではないかという懸念です。ステージAから進行させないための降圧治療はエンレストでなくてもACE阻害剤やARBで可能ではないでしょうか？メーカーにとっては、心不全限定の薬剤よりも患者数が圧倒的に多い高血圧患者に使われる方がビジネス上のメリットが大きいことは理解できます。しかし、医師の守るべきは製薬メーカーの利益ではなく患者の利益です。高血圧に対する処方の認可もおりたのでどんどん使いましょうという医師もいますが、私は慎重な議論が必要だと思っています。

ずさんな統計を根拠に、医療の質に対する検証もないままに進められるリフィル処方箋の導入に私は反対です。

最上段の図は2021.7に新聞に掲載されたリフィル処方箋の導入を厚労省が検討しているという記事です。そして実際に、次期診療報酬改定でリフィル処方箋の導入を決めたと報道されました。リフィル導入の目的は、症状の変わらない安定した患者にまで毎回再診してもらわなくても安定しているのだから同じ薬で良いでしょという考えです。その結果、再診回数は減少し、患者さんの受診の手間は減り、患者さんを診るのを面倒だと思う医師の手間も減ります。

この議論に私は違和感を覚えずにはおれません。受診する手間や再診料を最小化し、医師の手間を最小化するのであれば究極の最小化の方法は医療の提供をやめることです。そんなことが良いはずもなく、手間や経費を小さくすることで、疾患を悪くさせないかという議論が必要だと思っています。しかし、今回のリフィル導入の議論の中で診療の質が担保されるのかという議論がなされたとは思いません。

2番目の図のケースは、循環器専門医が長く診療していたケースです。常に90日処方を受けていました。大病院に勤務する先生が、長期処方をするケースは少なくありません。リフィル処方箋が認められていなかった現在も、実質的なリフィル処方箋のような処方は行われてきました。このケースではたまたま私が数年ぶりに診察した時に、長く負荷心電図で評価されていないことが気になり調べたケースです。重症3枝病変でした。このため、冠動脈バイパス手術を受けられました。この方は、たまたま長期処方に批判的な私が診たことで危うく助かりましたが、循環器専門医でも見過ごしていたケースをリフィル処方箋を受け取った薬剤師で危険な兆候を見つけることができるでしょうか？

私のもう一つのリフィル処方箋に対する懸念は、リフィル処方箋を導入することで残薬を減少させることができるという議論です。なぜ、医師が内服状況を把握しなければ残薬が減るのでしょうか？全く理解できません。3番目の図は2019年7月から残薬を減らそうと取り組み始めた初期のケースの残薬です。きちんと内服していますかと聞くとちゃんと内服していると言っていた方です。しかし、実際には大量の残薬がありました。残薬減少の取り組みを始めたころは、飲み残しをすべて持ってきてもらい、薬局で数えてもらっていました。しかし、残念なことに残薬を持ってくる方が少なく、残薬減少にはつながりませんでした。そこで、次のステップとして、私自身が残薬を数え始めたのです。効果てきめんでした。鹿屋ハートセンターに通院するほぼすべての患者さんが残薬を持参し、残った薬を挟んで、どうして薬が残ったのかを議論する中で、残薬は減少していきました。取り組み始めたころに金額ベースで14％の残薬（4番目の図）が1年後には2％弱に減少しました（6番目の図）。薬がなくなったからリフィル処方箋で、次の薬をくれという患者さんの残薬がどうして減少するという理屈になるのか厚労省や中医協は説明すべきだと思っています。

今回のリフィル導入で医療費を0.1％程度、減らすことができると説明されています。リフィル導入で直接減少する医療費は再診料です。再診料は全国民医療費の約4％を占めています。リフィル処方箋の導入で0.1％/4％の計算でしょうか？リフィル導入で40回の再診が39回に減るという計算でしょうか。どうもしっくりときません。この0.1％の計算は、数年前に厚労省が日本の残薬は約500億円だという発表がありましたがここから導き出した数字ではないでしょうか。これならば国民医療費の0.1％相当です。

私は厚労省の残薬500億円という数字を全く信用していません。どのように残薬を数えたのでしょうか？厚労省がそんな作業をどこの現場でしたのでしょうか。私には、国土交通省の統計書き換えと同様に鉛筆をなめた作業のようにしか思えません。

実際に残薬を数えた九大薬学部の調査では残薬比率は7.1％、医療費3300億円です。鹿屋ハートセンターの初期の残薬率14％から外挿すると、日本の残薬は7840億円です。

今回のリフィル導入は、そんな制度を持っている外国の制度を真似しようというだけで、その結果、診療の質が担保されるのかという議論がないこと、残薬を減らすという根拠のない効果をうたっていること、根拠のように見せている厚労省の示す残薬による医療費の統計に重大な疑義があること、そんなずさんな制度設計を検証する力を中医協も報道機関も持っていないことなどを考えれば、私は反対と言わざるを得ません。

厚労省官僚、中医協に集まる学者、そこからの大本営発表を検証せずに報道するマスコミ、こんな連中のお花畑の脳内で日本の保険行政は劣化し、国民の健康は損なわれていくと思えて仕方がありません。

 

The reason why Kanoya Heart Center measures blood pressure before vaccinating against COVID-19 is because we believe that it is better for safe vaccination.

At the Kanoya Heart Center, we have been measuring blood pressure before vaccination with the COVID-19 vaccine. The person in the figure below is in his 60s, but he had never had a checkup and was not taking any medication. His blood pressure before inoculation was 254 mmHg. I was surprised. It is no wonder that such a person could die of intracerebral hemorrhage at any time. We decided not to vaccinate him, but to wait until his high blood pressure was under control. His blood pressure is now normal, and he was able to complete the vaccination successfully.

Is such a person an exception? The figure above is from the guidelines published by the Japan Society of Hypertension. It is an estimate, but there are 18.5 million people with untreated hypertension in Japan. If the population of people over 12 years old who are eligible for vaccination is 110 million, 17% of them have hypertension. That's about 1 in 6 people. The number of people with extreme cases like the one in the figure below is probably much smaller, but I think it is important to remember that a not small number of people at risk of sudden death are coming for vaccinations.

As of November 2021, about 1,300 people have died after vaccination in Japan. Of these, 389 were deaths of cardiac origin closely related to hypertension, 180 were deaths of the cerebral nervous system such as cerebral hemorrhage and infarction, and 61 were aortic dissection. In total, 620 people died. Approximately half of the deaths were related to hypertension.

Considering this, I thought it would be safer to measure blood pressure before vaccination and suspend vaccination in high-risk patients, and to treat hypertension first and then vaccinate. I thought it would be safer to treat the hypertension first and then vaccinate after it had stabilized. Of the approximately 1,200 people who first came to our clinic for vaccination, about 100 had high blood pressure at the time of the first vaccination, and we asked them to measure their blood pressure at home until the second vaccination three weeks later. As a result, half of the patients, about 50, also had high blood pressure at home, so we started their treatment.

Before the corona vaccination started, there was a discussion in the Kanoya Medical Association. There was a debate in the Kanoya Medical Association before the COVID-19 vaccination started, between medical institutions that would measure blood pressure and those that would not. One of the doctors at the medical institution that said they would not do it said that he asked an infectious disease specialist and was told that it was unnecessary, so he would not do it. I am sure that the infectious disease specialists do not know that there are so many people with untreated hypertension. Therefore, I believe that cardiologists are the ones who should be consulted to ensure the safe implementation of vaccination.

The third round of vaccinations will begin soon. For safer vaccination, I recommend that blood pressure be measured at each medical institution where vaccinations are given. If possible, mass vaccination is also recommended, but it may be difficult. If this is the case, we recommend that the person receiving the vaccination bring a record of their home blood pressure to the vaccination site for their own protection.

鹿屋ハートセンターが新型コロナワクチン接種前に血圧測定をするわけ。3回目の接種でも安全な接種のため血圧のチェックはした方が良いと考えています。

 

 鹿屋ハートセンターでは、新型コロナワクチン接種に際して、接種前の血圧測定を実施してきました。下の図の方は、60歳代の方ですが、検診を一度も受けたことがなく何も内服していなかった方です。接種前の血圧が254mmHgです。驚きました。こんな方はいつ脳内出血を起こして亡くなられても不思議ではありません。ワクチン接種は見合わせ、高血圧のコントロールがついてからの接種としました。今では血圧も正常となり、ワクチン接種も無事に終えることができました。

このような方は例外でしょうか？上の図は、高血圧学会が公開しているガイドライン中の図です。推計ですが、全国に未治療の高血圧の人が1850万人です。ワクチン接種対象の12歳以上人口が1億1000万人として17％が高血圧の人です。およそ6人に１人です。下の図のような極端な人はもっと少ないでしょうが、突然死のリスクを抱えた人が少なからずワクチン接種に来ていることを忘れてはいけないと思っています。

2021年11月の時点で、ワクチン接種後に亡くなられた方は約1300人です。そのうち、高血圧と関連が深い心臓由来の死亡が389名、脳出血や脳梗塞などの脳神経系の死亡が180名、大動脈解離が61名です。計620人です。およそ亡くなられた方の半数は高血圧と関連した死亡です。

こんな風に考えるとワクチン接種前に血圧測定をしてハイリスクな方ではワクチン接種を見合わせ、高血圧の治療を先行し安定後にワクチン接種をした方が安全だろうと私は考えたのです。未治療の高血圧があることを見つけ、そこに介入することでワクチン接種後の死亡を減らせるのではないかと考えたのです。当院にワクチン接種のために初めて訪れられた約1200名の方のうち100名ほどが初回接種で高血圧であり、3週間後の2回目接種まで、家庭での血圧測定をお願いしました。結果、半数の50名ほどの方は家庭血圧も高値であったために治療を開始しました。

コロナワクチン接種が始まる前に鹿屋医師会の中でも議論がありました。血圧測定をするという医療機関としないという医療機関の間での議論です。しないという医療機関の先生のお一人は感染症の専門医に質問したら不要だと言われたのでしないというお話でした。感染症の専門医の先生はこれほど多くの未治療の高血圧の方がおられることをきっと知らないと思います。なので、ワクチン接種の安全な実施のために意見を聞くべきは循環器医なのだと思っています。

3回目のワクチン接種が間もなく始まります。より安全なワクチン接種のために医療機関で行われる接種では各医療機関で血圧測定をされることをお勧めします。できれば、集団接種もですが、難しいかもしれません。ならば、接種を受けられる方が自身を守るために家庭血圧の記録を接種会場に持参されるようにお勧めします。

薬剤師さんは私の処方に遠慮なく疑義をぶつけてほしいと考えています。

 昨日、鹿児島県姶良地区の薬剤師会の勉強会で講演をしました。内容はこんなにも簡単に服薬アドヒアランス・コンプライアンスは改善するというものです。方法は簡単で残っている薬を挟んで患者さんと医師がどうしてこんなに残ったんだろうかと話し合うことです。

どんなふうに指導するのかと質問され、指導なんかしませんと答えました。自分で考えてもらうだけですと返事をしました。この薬を内服する理由はこれこれで、内服する利益、内服しないリスクにはこんなものがあるなどという説明は過去にも話しています。繰り返し話してもどうして残ったのかという疑問には答えていないからです。

薬学部の学生で実習で病院に来ている人から、私たちが話そうとしても医師から話はきいた、時間がないなどと言われなかなか話ができないのでどうしたらよいかとも質問されました。時間が押していたので冷たい答えになったかなと反省しています。患者さんは医師から話を聞いたからでもなく、時間がないからでもなく、あなたと話しても無駄だと思っているから話してくれないんだと思うよとだけ答えたからです。もう少し丁寧に言ってあげるべきであったと思います。

例えば体重が増加し、HBA1cが上昇し医師から内服を追加された患者さんがいるとします。体重が増え、A1cが高くなったから薬を増やすという説明を患者さんは既に医師から聞いています。もう一度同じ話をされたら時間の無駄だと思うのは当然です。例えば、薬が増えたことを納得されているのですかと患者さんが質問されたら、中には納得していないが医師には逆らえばないという人もいるでしょう。なぜ納得できないのですかと更に会話は続きます。確かに体重が増え、A1cは悪化したけれど理由は分かっている。夫とけんかをしてむしゃくしゃして食べたからだから、もう吹っ切れたし薬を増やさなくても元に戻すことはできると言われるかもしれません。医師と同じ話をしない薬剤師さんにはきっと患者さんは話をしてくれると思います。

薬剤師さんから処方を増やされた方ですけれど納得されていませんよと医師に話したとします。薬剤師は黙って医者の処方通りに薬を出せばよいのだという医師もいるでしょう。しかし私なら、そこまで自分は把握していなかったから今回の増量は見合わせましょうというと思います。医師と薬剤師との連携はそんなもんではないかと思います。

残薬に関心を持って取り組んできたことで薬剤師さんとの絆が強まったと思っています。お互いに患者さんのことを考えて考えをぶつけ合うのが本来の姿だと思います。私が発行する処方箋に薬剤師さんは遠慮なく、考えをぶつけてほしいと思います。

用意ドンで一斉スタートで早い者勝ちという仕組みが公平だと私には思えません。お先にどうぞという価値観の方が私には好ましく思えます。

 炎上覚悟で書いています。

100m競走で勝ち負けを決めるとしたら、用意ドンが公平です。しかし、65歳の人と85歳の人との競争でも一度に用意ドンで一緒にスタートしてもらうことは公平でしょうか？

こんなことを〇月〇日×時からコロナワクチンの接種予約を始めるので早い者勝ちですよ、これが公平性を担保しているのだという話を聞いて考えました。65歳の人と85歳の人でチャンスは同等でしょうか？私にはそう思えません。ましてインターネットでも予約が取れますよという仕組みであれば、圧倒的に若い人が有利です。1時間も2時間も電話したけれど予約をとれなかっただとか、予約を求める人が殺到してクリニックの前で警察官が出動する騒ぎになったなどと聞くと早い者勝ちで用意ドンという仕組みが公平でよい仕組みだとはとても思えません。

そこで鹿屋ハートセンターでは1月ほど前から、ハートセンターで接種を受けたいかという意向を調べ、希望される方の名簿を作り始めました。最近一部で批判されているフライング、仮予約と同等の仕組みです。かかりつけの方が受診されたときに希望を聞いているので、かかりつけの方が優先になります。平等ではないと言われるかもしれませんが私は、心臓病という基礎疾患を持ち、コロナに罹患した時に重症化するリスクの高い人を優先することを悪いとは思いません。ほぼ1月が経過し、かかりつけの方の意向を聞き終わったので、ホームページにも６５歳以上の方なら誰でも申し込みができますよと明らかにしました。

2021年5月14日時点で約1200名の接種希望がありますが、これも早いもの順には接種はしないでおこうと思っています。鹿屋ハートセンターには片道50㎞の距離を通ってくる方もおられます。通常の診療とは別に3週間の間に2回来るようにというのはあまりにも酷だと思うので1回は診察日に合わせてあげたいと思っています。逆に数分で来ることができる方には急にキャンセルが出た時の備えとしての役割をお願いしています。場合によっては接種は早くなり、場合によっては遅くなります。これも、私には何でも用意ドンで早い者勝ちというのが正しい価値観とは思えないからです。

午前の外来中に、時に急性心筋梗塞の方が来られます。一刻を争う事態です。朝1番に来られた方にも事情をお話しし、救急の治療が終わるまで待っていただいています。過去に、自分が先だろうと文句を言われた方を見たことがありません。病状や状況に合わせて、お先にどうぞという考えが中心の社会が私は住みやすいと思いますし、結果、先を譲る人も自分が優先してもらいたいときに必要なチャンスを得られます。用意ドンで一斉のスタートで早い者勝ちと主張する人もそんな世界では生きづらいのではないかと思えてなりません。

用意ドンで早い者勝ちを公平とする価値観よりも、あなたの方が大変なのだからお先にどうぞという価値観の社会を私は好ましいと考えます。いつから、お年寄りを押しのけでも早い者勝ちだろうという価値観を公平という社会になってしまったのだろうと悲しくなります。

私はやめません、拡張型心筋症に対する薬物療法

U40心不全ネットワークのフェローコースが開催され、その内容がTwitterに投稿されています。もちろん、私はover60ですから、参加はしていません。若い先生方の興味が伝わるという点でTwitterは役に立っています。この会での一つの話題は改善した拡張型心筋症（DCM)のEFはその後どうなるのかです。一旦改善しても少なくない割合で悪化する人がいるという話題です。

この記事をみて、昔を思い出しました。関東の病院で主治医を務めさせていただいた患者さんのことです。25年以上前の患者さんです。低いEFで左室が拡大し、心不全で入院されていました。この方は、カルベジロールの処方でEFが改善し、左室も縮小しすっかり元気になられたのです。その後、私が福岡に転勤した時には、彼の福岡での仕事の合間に一緒に食事をとったりと、転勤してからは友人としてのお付き合いでした。福岡での再開後、しばらくして彼が心不全で亡くなったと聞きました。あんなに心機能も回復していたのにどうしてって考えさせられました。転勤後、引き継いだ先生はこんなに心機能も良いのにこんなに薬は必要ないだろうと減薬されていました。EFの改善したDCMの方に対する治療は確立されていませんから、その先生に落ち度があったわけではありません。

このテーマについて書かれた論文が2019年のLANCETの論文です。彼が亡くなってから20年以上たってからの研究です。EFが改善したケースの薬物療法については確立したものはないので、薬物療法を継続する群と中止する群を比較したPilot studyです。結果は、治療を中止した群で再発が多かったというものでした。

2番目の図は鹿屋ハートセンター開設間もないころに来院されたDCMの方です。心拡大し、胸水が貯留し肺うっ血の著明な方でした。13年後の胸写は別人のようです。

 初診時のEFは22％、LVDDは58㎜でしたが、現在ではEF=71％、LVDD=43㎜です。初診当時使用していた利尿剤はこの心機能ですからもちろん不要です。現在の処方はARB、βブロッカー、MRAです。60歳代の終盤に受診され、現在は70歳代中盤になりました。この方の寿命と私の医師としての寿命のどちらが長いかは分かりませんが、彼の寿命の方が長ければ誰かに彼を引き継がなければなりません。心機能の良好な方を診て次の先生は、どこがDCMだよなどと考えて薬物療法の継続が途切れなければ良いがと考えています。ちゃんと情報を伝えなければなりません。

私のDCMに対する薬物療法の基本的な考え方は「心機能が回復しても治療をやめません」です。