治療を完結させるために必要な医師やスタッフの共通の姿勢

本日は、カテ室で造影検査やPCIはなく、完全房室ブロックを伴った慢性心房細動に対するVVIペースメーカー植込み1件でした。脳梗塞の既往があり、初診時には、車椅子の上で寝ておられたために本人からは症状は聞けませんでした。ホルター心電図検査を行うこととし、翌日に拝見した時にも車椅子で寝ていて声をかけても返事ももらえませんでした。寝たままで全く返事も頂けない方が完全房室ブロックを伴う心房細動です。エコーで推定右室圧の上昇もあり、病気だけを見ればペースメーカー植込みが良いと思うのですが、この状態の方に植え込んでも仕方がないかもしれないとご家族にお話ししました。ご家族に自然に任せるか、ペースメーカーを入れるような治療を受けるかよく考えてほしいとお話ししました。その10日後、ペースメーカー植込み手術を受けたいと来院されました。拝見するとちゃんと覚醒しておられるだけではなく多少の認知症があっても会話が成立するのです。初診時に、それまでの内服を見て、1種類の睡眠導入剤と1種類の向精神薬を内服されていたのでこんなに寝てばかりであれば薬を止めた方が良いと思うとお話ししていたのですが、止めたら元気になってきたとのことでした。元気であれば、諦めて自然に任せる必要がないとのことでペースメーカー植込みを希望されたのです。

とはいえ、認知症があるのも事実ですから、ペースメーカー植込み後の安静や入院が短くなるように、リードは抜けにくい心尖部にスクリューインで入れ、縫合も埋没縫合としました。慣れない環境で退院したくなったらすぐに帰られるようにとの判断です。気合を入れて手術をしたらskin to skinで15-20分で手術は終了です。(図）

この方の手術をして、昔のペースメーカー手術を思い出しました。大きな病院の循環器部長になって間もない頃の話です。20年近く前です。近くの精神病院より統合失調症の入院患者が完全房室ブロックになったので受け入れてほしいとの依頼でした。もちろん、すぐに受け入れてペースメーカー植込みを行いましたが、循環器病棟の婦長（今でいえば師長）から「なぜ、分裂病（今でいえば、統合失調症）の患者など引き受けたのだ」と責められたのです。生命に関わる疾患になった時に統合失調だから治療をしないという選択は私にはありません。放っておけば命に係わるのだから当然だろうと師長に話しました。彼女も納得したのだと思っていましたが術後の回診の時に驚きました。他の患者への感染を恐れて二人部屋に入院していただいていたMRSA肺炎の方のもう一つのベッドをこのペースメーカー植込み直後の患者さんが使っていたからです。ペースメーカー植込み後に最も気を遣う感染予防すら二の次にし、MRSA肺炎の方と同室に隔離しようとしていたのです。すぐにペースメーカー植込み直後の方を一般の病室にだし、看護部長にこのようなセンスの看護師長とは働けない旨を宣言しました。彼女は更迭されました。ペースメーカー植込みを行った方は抜糸もせずに、2日後に元の精神科に転院され、そこで抜糸もしていただきました。この方の場合、統合失調症だからという点で病棟の負荷には全くなることはなかったのです。患者に対するシンパシーを持てない看護師長が一人で、病棟を掻き乱し、患者にリスクを負わせただけでした。

どんなに優秀な医師であっても一人で治療を完結することはできません。共同して治療を完結させる同じ方向を向いた看護スタッフやコメディカルが必要です。あのブラックジャックでさえ、ピノコという助手と一緒に仕事をしていたのです。鹿屋ハートセンターには幸いなことにかつての大病院時代の師長のような患者にシンパシーを持たないスタッフはいません。共に治療を完結させる時、技術よりも大切なのは、当然のことですが共通して患者の方に向いた姿勢だと思っています。鹿屋ハートセンターにはピノコのような小さな助手はいませんが、同じ方向を向いたスタッフに囲まれて私はストレスなく治療に臨めます。