PCI時のワイヤーの挙動を決定する因子

Fig. 1 before PCI

昨日は、PCIのケースがなかったので3月の初めてのケースです。CTで分岐部病変と分かっているケースです。一応、Ad hocということになりますが分岐部病変で対角枝も大きいために複雑で多少リスクのあるPCIになるとお話ししていました。 Fig. 1はコントロール造影ですが、対角枝は前下行枝からほぼ直角に分岐しています。ワイヤーのクロスのイメージは、ガイディングカテから放物線状に降りるLADから反転して上向きに分岐し、更にクランクして降りるイメージです。もちろんLADへのワイヤークロスは容易でしたが、対角枝へのワイヤークロスに難渋しました。

Fig. 2 After LAD stenting

①　何が何でも先に対角枝にワイヤーを入れてからでないと対角枝が閉塞するリスクがあるという考え方と、②　前下行枝を拡張してからワイヤーを操作する空間を確保してクロスするという考え方の2つの考え方が成立します。原則は①ですが全くクロスできませんでした。ここでもぞもぞしているうちに対角枝の閉塞のみならず前下行枝への血流も落ちては話になりません。②の考え方で前下行枝を先に拡張し、ステント植込みまで行いました。ステントを植え込む前にできた空間で対角枝にワイヤーを入れるという選択もありますが、バルーンで拡張しただけのLADの中でワイヤーをゴゾゴソすることの方がリスクと考えたためにステントを先行させました。

Fig. 2はLADに対するステント植込み後です。完全に対角枝は閉塞しています。大きな対角枝ですから、胸痛も強く、STも上昇し、血圧まで下がってきました。「痛い、痛い」という声で術者である私の緊張も高まります。見えていた対角枝にもワイヤーをクロスするのに難渋したわけですから、このせき立てられる緊張感の中でやはりワイヤーのクロスがなかなかできませんでした。

Fig. 3 Wire cross to D1

Fig. 3はようやく対角枝にワイヤーが通過したところです。ワイヤーが入ったために角度も変わりましたが、放物線から反転して持ち上がり、クランクとなって降りるという形状にはなっていません。実はこの時、ガイディングカテはエンゲージポジションではなく冠動脈入口部から離れているのです。このためガイディングカテからLADに下りる角度が消失し、対角枝に向かってほぼ直線化しているのです。

ワイヤーが通過したことで対角枝に向かってストラットを拡張し、ステントを持ち込めました。前下行枝にわずかに出す形で植込み、LADを拡張して出っ張りをcrushし、Fig. 4のような仕上がりにできました。ちなみに対角枝に使用したワイヤーはTerumoのrunthrough hypercoatです。また、対角枝にはDESを入れたかったのですがストラットの中の通過が心配でMedtronic Integrityを初めて使用しました。するするとストラットを通過しました。このステントをプラットホームにしたDESであるResoluteの登場が待ち遠しくなります。

Fig. 4 Final CAG

ワイヤーの性能を決める因子にはトルクや、先端荷重、ワイヤーの滑りや、先端の形状記憶など色々なものがあります。そのワイヤーの性能だけではなく、マイクロカテーテルを使用した場合のマイクロカテーテルとワイヤーの位置関係や、今回のケースのようにガイディングカテとの位置関係でワイヤーの挙動は大きく変化します。

ガイディングカテとワイヤーの位置関係の修正だけでワイヤーを通過させることができて幸いでした。