2020年2月4日火曜日

残薬チェックは善意でするのではなく療養担当規則に書かれた保険医の義務です

 2019年7月から始めた徹底した残薬チェックですが、その効果もあり鹿屋ハートセンターに通院されている方の残薬は1ヶ月に1-2回のみ忘れるという程度に劇的に改善しました。こんなに徹底して取り組んでいるのはうちくらいじゃないかと思っていました。

図は、保険医が守らなければならない規則。療養担当規則です。いわゆる療担規則です。医師になって40年以上になるのに下段の20条のロ 診察を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならないという条項を知りませんでした。服薬状況を確認するということはのみ残しがないか確認するということです。私が取り組んできたことは特別ではなく保険医としての義務であったのです。多くの先生に、先生のところの患者さんの残薬はどれほどですかと聞いてもその答えをもちあわせている先生と出会ったことはありません。私だけではなくほとんどの先生が療担規則に記載されている義務を果たしていないと思います。

よく袋一杯、箱一杯に飲み残しの薬を持っている患者さんがいるという話を聞きます。医師がきちんと処方した薬を内服しないのは患者の自己責任だという考えも分からない訳ではないですが、服薬状況を確認するのが保険医の義務であれば患者の自己責任で処方した医師には責任はないとは言えないと思います。

多くの保険医の先生が療養担当規則に記載された義務を果たし、その結果として残薬が減少しより良い治療効果が上がることを願います。

2020年1月30日木曜日

残薬を減らすための鹿屋ハートセンターの工夫 たいして手間はかからずに残薬は大幅に減少しました

 2019年7月から、飲み残しの薬のチェックを始めました。始めて半年が経過しました。当院に通院されている方のほぼすべてが残薬を持ってこられるようになりました。当初、15%超の残薬があったものが、今では数%にまで減少しています。こうした成果を、あちこちで講演させていただくようになりました。よく質問されるのはどのように患者さんを指導しているのですかということです。

答は全く指導していないとなります。

当初、次回受診日までの処方を行い、残りがあれば持ってきてくださいと言っていました。

もちろん、すべて内服された方は持ってくる薬がない訳ですから何も持ってこられません。一方、残薬のある方も全部内服したから持ってこなかったと言われる率が低くありませんでした。ですから全部内服したという言葉を信じて残薬率を出すと1%程度でした。
100日処方して1日しか飲み忘れないなんてにわかには信じられません。(厚労省のデータでは1%ですが…)

なにか工夫がないかを考えて始めたやり方は、次回受診日に1週間分が残るように処方するというやり方でした。当初は、毎回1週間分多く処方して金儲けのつもりかと怒り出す方もいらっしゃいましたが、次回受診日の処方は余った1週間に加えて次回受診日までの処方ですから、多く処方するのは最初の1回だけです。今では皆さんが納得してくれるようになりました。

このやり方だと、すべての方に持ってくる残薬がある訳ですから、全部内服したから残りはないよという言い訳はできません。このやり方を始めて1回目の残薬率は14%でしたが、2回目、3回目とドンドン残薬は減少し、数%の残薬に減少しました。診察室で私自身が残薬を確認するので大変ではないかと聞かれることもあります。上の図は残薬のなかった方です。1X処方の薬剤が7個ずつ、3X処方の薬が21個、ひと目で分かるので飲み残しのない方のチェックに要する時間は10秒もありません。こうした飲み残しのなかった方にはちゃんとされてて感心しましたなどと言っています。

下段の図の方ですが、1Xの薬が3種類、7個ずつ残っています。2Xの処方は14個残る筈なのに、やはり7個しか持ってこられませんでした。14個ある筈なのにおかしいね等と話していると、叱られないように1週間分だけ持ってこようとして間違えたと言われます。叱られないために真実を隠そうとされる患者さんは少なくありません。嘘をついて医者をだましても誰も得はしませんよねとだけ話しています。

ワーファリンの時代には、PT-INRの値をみながらの会話がありました。飲み忘れはなかったか、納豆を食べなかったか、他の薬を内服しなかったか等です。NOACの時代になって処方は格段に容易になりました。しかし、患者さんとコミュニケーションする材料がなくなって私は物足りなさを感じていました。しかし、今は残薬を挟んで会話が成立し、その会話を通じて患者さんが自らきちんと内服しなければならないと考えたり、きちんとするための工夫を考えてくれたりするようになってきたのだと思っています。

上から指導をしても、患者さん自身が受け入れてくれなくては改善は期待できません。ですから指導なんてしていないのです。患者さんと私との間に話し合う材料さえあれば気づいてくれると信じていますし、実際に残薬は驚くほど減少しています。