2020年11月7日土曜日

私が患者さんの残薬チェックに一生懸命な訳

一昨日(2020.11.5)、鹿屋市薬剤師会の皆さんに対して協力して鹿屋市の患者さんの残薬を減らしましょうという講演会を開きました。コロナ禍で初めての対面の講演会です。約60名の薬剤師さんに集まっていただきました。

2019年7月から、受診のたびに残薬を持ってきていただき、飲み残しがないか私自身がチェックしています。医師向けのWeb講演の時には忙しい外来の最中にそんなことができるのかとの質問を頂きましたが数秒のチェックで残薬は確認できます。受診時に必ず7日分の内服が余るように処方しているので残が7日分なのかそれ以上なのかを確認するだけの作業ですから数秒で確認できます。始めたころには数か月分も残っている方がおられたので数えるのは大変でしたが、今ではそんな方はいません。ですからアッという間に終わる作業です。

なぜ、残薬を数え始めたか、それは、抗凝固がNOACあるいはDOACの時代になったからです。上段の図はワーファリン時代の方です。概ねINRは1.6-2.6の間におさまっています。TTRを算出すれば90%を超えます。でもINRが極端に低い日も、INRが3近い日もありました。INRが低い日にはちゃんと内服していたかどうか、納豆などのビタミンK含有の多い食事をとっていなかったかなど、会話がありました。INRが高値の時には、なにか別の内服をしていないかなどを尋ねていました。ワーファリンの時代にはINRを挟んで患者さんとの会話があったのです。

NOACあるいはDOACの時代になり、こんな会話はなくなりました。ちゃんと内服していますかと尋ね、ほとんどの方はちゃんと内服していると答えられてそれでおしまいです。しかし現実は異なりました。残薬を確認すると1Xでも2Xでも10%を超える残薬がありました。こんなことで塞栓症を防げるはずがありません。残薬を挟んでなぜ内服しなかったかと会話をしなければちゃんとした結果は出ないと思い始めたのです。

下の図は残薬をチェックし始めて1年での残薬率の変化です。最初のチェックで残薬が最も多かったのは40歳代の方です。最も少なかったのは80歳代の方でした。よく内服アドヒアランスは高齢者で問題になるという人がいますが、現実は逆でした。また、高齢者ほど多剤処方になっていますから、よく多剤処方で内服アドヒアランスが低下するという先生がおられますが、そんな傾向も認められませんでした。アドヒアランスを低下させるために貼付剤を勧めるメーカーもありますが、最も残薬率の高かったのは貼付剤でした。

医師になって40年余、患者さんと向き合ってきたつもりですが、何もわかっていませんでした。もう間違いなくベテランの医師ですから多くのことを知っているつもりでしたが、基本的なことすら知らなかったのです。ワーファリン時代にあった患者さんとの会話がNOAC、DOAC時代になり途絶えたことに対する危機感から始めた残薬チェックで多くの気づきを得ました。残薬を挟んだ会話で現在では残薬率は1%程度です。このような成果を、地域で得たいと願っています。コロナ禍で延期されていた薬剤師会での講演を済ませました。次は、鹿屋市医師会の先生方に向けて話ができればと願っています。



 

2020年10月10日土曜日

初診からのオンライン診療を恒久化するという報道に接し、私は断固反対します。そして私は、決して初診のオンライン診療には手を出しません。

 私は2020年9月21日付 当ブログでインターネットの価値を信じ、ネットがなければ鹿屋のような地方で開業などできなかったと書きました。そして、地方にいながらネットを通じて情報収集に努め、情報を発信し、患者と交流も進めてきました。2020年6月30日には厚労省のオンライン診療研修も終了し、オンライン診療も始めました。古い話を持ち出せば、福岡徳洲会病院に勤務していたころ、カテーテル治療ができないばかりに急性心筋梗塞症の死亡率が高かった長崎県対馬の循環器救急を質的に変えるために、TV電話で緊急カテーテル治療をサポートする仕組み、遠隔PTCA(当時の表現)を立ち上げました。1997年のことです。オンラインでのサポートで長崎県対馬の急性心筋梗塞の死亡率は劇的に低下しました。デジタルの技術を使うことで死を回避できたのです。現在もこの仕組みは維持されていると聞いています。このように、言葉でネットを信じるというだけではなく幅広く有効利用してきたとの思いがあります。

そんな私ですが、2020年10月8日に発表された医療分野のデジタル化を進め、コロナ対策で一時的に認められている初診からのオンライン診療を恒久化するとの報道に驚きました。

胃が痛いので胃薬が欲しいと来院された方が実は心筋梗塞で、帰宅後急死した。風邪だと思い風邪薬を内服していたが実はウイルス性心筋炎で死亡した。頭痛があり鎮痛剤を内服していたが実はくも膜下出血で、死亡した。こんな例は枚挙にいとまがありませんし、少なくない訴訟が提起されています。こんな例を知るはずもない(あるいは知っているにもかかわらず)田村厚労大臣、平井デジタル改革相、河野行政・規制改革相が初診のオンライン診療を、専門家との協議なしに恒久化するなどというのは全く同意できません。

私は、コロナ感染が怖くて受診したくないという方の原病が悪化しないよう、もともとの治療を継続するためにオンライン診療を開始しました。また、介護施設に入所している方が医療機関を受診することで感染機会が増えることに対する対策としてオンライン診療も使用しています。本年7月に発生した大隅半島を襲った豪雨災害では道路が寸断されたために受診できない方が発生しました。この時にもオンライン診療は役に立ちました。オンライン診療は対象を明らかにし、その有効な状況を見極めることで非常に有効だと思っています。しかし、私は初診からオンライン診療を認めると言われても、決して初診のオンライン診療をすることはないと考えています。多くのまじめに患者に向かい合っている医師は同じ意見だろうと思います。

これを商機と捉え、初診のオンライン診療を始める医師がいると思います。そんな医師は、「勝手にやって訴えられればよい」と思わなくはないのですが、そこには亡くなってしまう患者がいます。勝手にやっておけと簡単には言えません。デジタルは万能ではありません。オンラインは有効な手段と誰よりも考えていますが、どのようなツールも使い方です。使い方を誤れば危険です。正しい使い方の議論をせずに進める拙速なデジタル化に、私は断固反対します。



2020年9月30日水曜日

心房細動に対するアブレーション後、いつまで抗凝固薬や抗不整脈剤は必要なのでしょうか?

鹿屋ハートセンターにはおよそ300名の心房細動患者さんが通院されています。開院以来、明日2020.10.1でまる14年が経過します。この14年、心房細動患者さんを見ていて感じることは、抗凝固やレートコントロールをしてその場の症状を軽くしたり塞栓症症のリスクを減らしても、長年のうちに心不全になり最後はつらい日を迎えるとということです。左心房が大きくなり心不全となった方にその後の改善を期待できる治療法はあまりありません。そんな感触を得て、三重の大西勝也先生が編集された「循環器診療プラクティス」には、不可逆的になる前にアブレーションをするべきだと思うと書きました。

そのような考えで、発作性心房細動患者さんだけではなく、比較的若く、左房径があまり大きくない方であれば慢性心房細動の方にも積極的にアブレーション治療をお勧めしています。とはいえ、アブレーションはアブレーションを得意とする医療機関に紹介して実施してもらっています。

上の心電図の方はアブレーション後、3年が経過した方です。3年間、抗不整脈剤も抗凝固剤も継続してきました。しかし、多くのアブレーションを実施する先生が方からは、安定していれば抗凝固も抗不整脈剤もやめればどうですかと言われます。そうした意見に逆らって内服を続けてきましたが3年も経過したのだからよいだろうと考え内服を中止ました。その後も再発がないことを2か月観察した後に、通院は不要ですよとお話ししました。その半年後に、臥床すると息苦しいと言われ受診されました。下の心電図がその時のものです。心房細動再発です。胸写では、CTRが大きくなり、エコーでも肺高血圧となっていました。幸いこの方は、アミオダロンで洞調律に復帰が可能で、CTRは元に戻り、心不全の治療薬を内服しなくても元気にされています。

 アブレーションをされる先生は、抗凝固も抗不整脈剤も不要と言われるのですが、このようなケースはこの方だけではありません。内服を中止して再発される方は確実におられます。この方は心不全で発症しましたが塞栓症での再発であれば取り返しがつきません。

最下段の図は、CABANA trialの再発のデータです。薬物治療だけよりもアブレーションした方が再発は少ないものの少なくとも20%程度の方は再発しています。 

循環器学会のガイドラインを見てもアブレーション後にいつまで抗凝固薬や抗不整脈剤を投与し続けるべきかという回答を私は見つけられませんでした。再発した時に失うものに対する不安とアブレーションをする先生方の中止しても良いという考えに挟まれて悩んでいます。 

















 



2020年9月23日水曜日

施設入所者に対する診療は、オンラインと親和性が高いと感じます

新型コロナウイルス感染の拡大後、医療機関での感染を恐れて、受診をためらう人が増えました。受診しないことで元の病気が悪化しないように、オンライン診療を準備してきました。そうした受診を恐れる個々の人よりも感染を恐れているのは介護施設です。密に接して介護しなければならない環境でクラスターが発生すれば、感染の拡大も高齢者であるが故の死も施設として心配なことです。

また、鹿屋市医師会では介護施設での感染拡大により鹿屋市の医療体制が崩壊するのではないかと危惧し、介護施設の団体と協議を重ねてきました。職員の自粛を求める・面会を制限する・新規入所者に対しては一定期間の観察期間を設けてからの入所にする・業者の入所を制限するなどの対策を考えてきました。残った課題は、施設入所者の受診です。このためハートセンターでは、施設に働きかけ、入所者のオンライン診療を呼びかけてきました。上の図は入所者と介助する施設の方を含めたオンライン診療の様子です。96歳の方です。過去に冠動脈にステント植え込みを行った方です。患者・患者家族に了解を得て、ブログに載せることにしました。厚労省のオンライン診療で言うところのD to P with Nです。 Doctor to Patient with Nurse、看護師を伴ったオンライン診療の形です。

下の図は、オンライン診療開始前に送ってもらった血圧記録・体重記録です。この他にも残薬も写真で送っていただきました。

顔色を見て、話し方を聞き、プロである職員の報告を聞いてですから、来ていただいての対面の診療に劣らないことができたと感じました。オンラインにすることで感染機会が減るだけではなく、職員やご家族の受診に要する負担も軽減されます。また、専門的な報告も受けられるので介護施設入所者の診療はオンライン診療と非常に親和性が高いと感じています。こうした入所者を守るためのオンライン診療ですが、積極的な施設もありますが、無関心な施設も少なくありません。よく施設の方と話し合って普及に努めたいものです。


 

2020年9月21日月曜日

ネットという無秩序に作物が植えられた畑にデジタル庁は秩序や方向性を持ち込めるでしょうか?

2020年9月16日、菅内閣が発足しました。新しい首相です。菅首相が作る未来に期待しています。この内閣の目玉はデジタル庁だそうです。

かつて地方で医師として働くことはあまり歓迎されませんでした。今でもあまり人気はありませんが… 大阪で生まれ育ち、都会の病院で働いてきた私ですが、30年前であれば鹿屋で働くことをためらったと思います。なぜなら最新の医学情報を得るのが困難であっただろうからです。2006年(平成18年)に鹿屋ハートセンターを開設した時にもインターネットがなければ鹿屋で開業をしなかっただろうと思いました。鹿屋ハートセンターの電子カルテは、インターネットを介して遠方のサーバーに情報が蓄積されるクラウド型の電子カルテです。また、画像サーバーは、以前は院内にのみ置いていましたが、今では画像も遠方のサーバーに保管されるクラウド型の画像サーバーです。また、今年は来院することでコロナに感染することを恐れる患者さんが少なくなく、オンライン診療の規制が緩められたこともありオンライン診療も普及し始めました。当院でも再診の方には希望されればオンライン診療を行っています。

日々の診療も、新しい情報を得るのも都会に住むのと同様に情報を得、発信可能です。特に今年は新型コロナウイルス禍の影響で学会もほとんどがWeb開催となり、コロナ後もネット上での学会開催でもよいのではないかという考えも良く聞くようになりました。それ以前から、学術誌もオンライン化しています。20年前のネット環境では考えられなかったことです。 ネットの進化が日々の診療の形を変え、学会の在り方も変えました。そのネットの進化の恩恵を受けながら私はこれで良いのかと思っています。今のネット上の進化は、ネットという畑に無秩序に植えられた作物ではないかと思うからです。

図は厚生労働省が発表した保健医療分野の情報化に向けてのグランドデザインの策定についてという文書です。なんと発表されたのは平成13年です。19年も前です。この時点では電子カルテを普及させようという程度でした。そして実際に電子カルテを導入する医療機関に少なくない補助金が出されました。しかし、補助を受ける電子カルテをその後、医療全体にどう利用するかという視点がなく、むしろ情報の共有化の障害になったかもしれないと思っています。次のグランドデザインではネットワークに組み込まれた電子カルテから診療情報を集め、得られた情報から医療を変えようというものでした。どこの医療機関に行っても過去の診療情報が取り出すことが可能で医療機関を変わるたびに同じ検査を受けなくても良い、集められた情報をもとに疾患ごとに有効な治療法を導き出したり、その疾患の対策にどれほどのコストがかかっているかなどを分析するなどと情報化のメリットが語られました。しかし、現実は19年の日々を経過しても一歩も前には進みませんでした。こうした医療の情報化、情報共有のためには医師の守秘義務のありようも、カルテ保管の義務も法改正が必要になります。こうしたネットによる情報共有のための医療にまつわる法改正が語られることもありませんでした。

IT化を進めよう、デジタル技術を普及させようとするとき、その技術を使って何を成し遂げるかが重要だと思っています。道路は作ることが目的ではなく道路を使って地域が活性化するかが重要なのと同じです。デジタル技術を使って何を成し遂げるかとと考えるとき、デジタル技術に詳しい人だけで実現できるのかと心配しています。道路建設のプロであっても地域を活性化するプロではないのと同じではないかと考えるからです。

現在の医療を正しく分析し、また無駄な医療で医療費が浪費されないために私は、医療分野のネットワーク化に期待します。きっと実現のためには何兆円も必要だと思います。医療分野だけで大変な予算が必要なわけですから他分野のIT化を含めれば日本がIT先進国になるためには莫大な予算が必要です。新設されたデジタル庁に莫大な予算をつける覚悟を新内閣に期待します。新しい形の公共事業です。まデジタル庁においては技術にとらわれず技術を使ってどんな国家を作り上げるのかというグランドデザインを考えてほしいと願います。国会には実現のための法改正を熟考していただきたいと思います。

ネットという畑に植えられた無秩序な作物に、日本を豊かにする秩序(規制ではなく)や方向性がもたらされることを期待しています。もちろん更なるITの進化のために無秩序な作物(イノベーション)も必要でしょうが…


 

2020年8月29日土曜日

明後日、2020年8月31日に66歳になる私が触れた安倍晋三総理の辞意表明

2020年8月28日、在任日数最長の安倍晋三首相が辞意を表明されました。必ずしも支持していたわけではありませんが、感じるところがないわけではありません。

安倍総理は1954年9月21日生まれ、おとめ座です。私は1954年8月31日生まれ、やはりおとめ座です。潰瘍性大腸炎は必ずしも加齢の問題ではありません。若い方でも苦労されている方は少なくありません。とはいえ、年齢を重ねて病を得て職を継続できない姿は他人事には思えないのです。私も昨年の8月には胆石で初めての入院や手術を経験し、いつまでも病気とは無縁ではないのだと実感したところです。明後日(2020.8.31)に私は66歳になります。冠動脈のカテーテル治療の現役医師としてはもう、九州で最年長です。最年少で現場を任されているのであればその後の未来は、長く輝かしいのでしょうが、最年長であればリタイアの時期や現役の去り際を意識しないではおれません。

第一次安倍内閣発足は2006年9月です。全くスケールは異なりますが鹿屋ハートセンターの開設も2006年10月です。2006年9月は開設直前の準備で忙しかったことを思い出します。同年齢ですから自分の人生の節目と重なるのは当然ですが、安倍総理の節目と私の節目も何か重なります。同時代を生きている人物が志半ばで病のために職を継続できない姿はやはり切ないものです。

でも命を失ったわけではありません。総理としてではなくてもできることはあるはずです。残りの人生もさらに意義のあるものになるように祈っています。昨日(2020.8.28)、辞意を固めるというニュースが流れる中、私は3年前に発症の心筋梗塞の方の慢性完全閉塞の左冠動脈前下行枝のカテーテル治療の最中でした。側副血行が少なく、逆行性のアプローチができそうになく、うまくいくだろうかと心配しながら順行性のアプローチで治療に臨みました。隣に立つ鹿大の先生の前で恥ずかしくない手技をしなければという思いもありました。そんな風に考えるのもやはり年齢を意識してのことだったなと思います。幸い、治療はスムーズに成功裡に終わりました。治療が終わりホッとしたところで知ったニュースです。まだまだ若い連中には負けないという気持ちよりも、恥ずかしくない現役カテーテル治療医としての去り際をいやでも意識させられるニュースにふれ、少し心は揺れています。
 

2020年8月26日水曜日

医師会発行の感染症対策実施医療機関のステッカーを手に入れました。

日本医師会が発行している感染症対策実施医療機関のステッカーを入手しました。東京都の飲食店が掲示するレインボーステッカーと同様にセルフチェックで入手できます。東京ではレインボーステッカー掲示店でのクラスター発生がありましたが、同じように医師会発行のステッカー掲示の医療機関でもきっとクラスターの発生はあるだろうなと考えてしまいます。セルフチェックだし、どんなに気を付けても感染はゼロにはならないからです。だからといって気をつけることは無駄だとは思いません。

掲示があるから安心ではないと思っています。ステッカーを得るためにセルフチェックをし、しなければいけない対策を確認し、実行することには意味があります。また、掲示がある医療機関であっても、来院される患者さんの協力がなければ意味はありません。ですから、きちんとルールを守ってくださいと言い続けることが大切だと思っています。

鹿屋ハートセンターでは前回のブログに書いたように毎朝、患者さんに協力をお願いしていますが、話を聞いた患者さんから、使いまわしの週刊誌が置いてある医療機関や、入れ替わり使用する血圧計が無造作に置いてある医療機関もたくさんあると聞かされます。ステッカーを得ることをきっかけに各医療機関の意識がさらに高まるように期待しています。