2019年7月15日月曜日

患者さんの姿や患者さんの話す内容は必ずしも真実を伝えていない?


図1は、当院に軽度の冠動脈狭窄をもった冠攣縮性狭心症で通院されている方です。図のようにいつも日付を書いたISDN tapeを貼って来られていました。こんな方なので間違っても貼り忘れはないと思っていました。図2は、薬局で残薬調整をしてもらって修正した処方箋です。35日処方に対して24枚のテープの貼り忘れがありました。この2か月前にも残薬調整をしていたので、何か月分もがたまった結果ではありません。いつもきちんと日付をつけてこられるので貼り忘れなどないと思っていたとお話ししたところ、よく忘れるから日付をつけるようにしたのだと言われました。言われればもっともな話です。今やっている残薬チェックで最も残薬が多いのがこうした貼付剤です。しかし、この方のように診察時に貼っていない方を見ることはほとんどありません。診察時には叱られないように、あるいはばれないように貼って来られているのです。

診察時に見る姿や話される内容は必ずしも患者さんの本当の姿ではなかったのです。

ちゃんと内服していますかとたずねればほとんどの方がちゃんと内服していると答えられます。たとえ1錠でも残っていたら持ってきてくださいと何度もお話ししてようやく持ってきてくれた別の患者さんの残薬は数か月分でした。何年も前に狭心症でステント植込みを行い、また浅大腿動脈の閉塞に対してもステント植込みを行った方です。浅大腿動脈のステントは閉塞し、わずかな距離の歩行でも跛行が出る方です。再度のカテーテル治療をお勧めしても、本人は受けると言われるのですがご家族が100%成功する保証がなければ受けないと反対され閉塞を放置している方です。血圧も不安定です。どうして内服しなかったのかと聞くと、薬を飲むよりも飲まない方が健康だろとカテーテル治療に反対してきたご家族が言われました。確かに薬を内服しないで何も問題のない状態は健康ですが、健康に問題が生じても内服しない方が良いという理屈は成り立ちません。内服しなかったのは持ってこられた数か月分だけではなくずっと内服していなかったと言われました。何年も通院されていたのに気付けませんでした。

どんなに医学知識があっても、どんなにエビデンスに精通していても一人一人の患者さんの行動を理解していなければ、期待される成績を得ることはできません。エビデンス読みのエビデンス知らずになってしまいます。今年の春で医師になって40年が経過しました。普通に考えれば大ベテランです。そんなキャリアでも私は何も分かっていなかったと感じます。今までは正午には終わっていた午前の外来診療が、最近は13時頃までかかるようになってきました。一人当たりではわずかに診察時間が長くなっただけです。このわずかに伸びた時間が患者さんの理解に繋がり、患者さんのより良い結果に繋がることを願うばかりです。

2019年7月14日日曜日

残薬15%超のインパクト

鹿屋ハートセンターに通院している方の残薬率は、分1の薬も分2、分3の薬も15%を超えていました。鹿屋ハートセンターに通院している方はいい加減なんでしょうか?図1は、イグザレルトの市販後調査であるXapass studyにおける脱落率です。

Xapassの年率12.1%の脱落に対して、鹿屋ハートセンターのそれは、死亡を含めて年率3.6%であり、真面目に通院するという点では当院の患者さんはXapassの患者さんよりも熱心だと言えます。

一方、図3に示したXapassの内服完遂率は、93.06%と当院の患者さんの完遂率を大きく上回ります。35日処方で1日飲み忘れるとおよそ3%の飲み忘れですから35日で2回のみ忘れる平均ということになります。脱落は少なくないのにきちんと内服しているということに疑問を感じた私はメーカーにどのように残薬をチェックしたのかを質問しました。答えは、患者さんにちゃんと内服しているとたずね、「ハイ」と言われた方は残薬なしとカウントしたということでした。

前回の記事に書いたように、きちんと内服していない方も、ちゃんと内服しているのかとたずねればほとんどの方がハイと返事されます。質問しただけで得られる残薬率には信憑性がないと私は思います。

当院の15%超の残薬率がもし一般的なものであればどのような意味があるのでしょうか?ちゃんと内服していないために脳塞栓症が増えるだけではありません。

平成28年度の薬局で調剤された薬剤料は5兆3千億円でした。循環器用薬に限ってもおよそ1兆円でした。15%が内服されずに無駄になったとすると全薬剤で約7500億円、循環器用薬だけでも1500億円が無駄になっている計算です。残薬の管理ができていないことで生じる日本の医療費の無駄使いは小さくない意味を持っていると感じます。厚生労働省の統計では年間500億円が無駄になっているとされていますが、残薬が1%のみだという統計はとても信じられるものではありません。厚労省はどのように残薬をカウントしたのでしょうか?

福岡で熱心に取り組まれ、鹿児島や東京にもこの残薬バッグは普及しつつあります。薬剤師会が中心です。当初、私は、薬局でのチェックの内容を聞くだけでしたが、なにかこの方法だけでは残薬が減らないと感じていました。今は、薬局にカウントしてもらうために私自身が残薬を見せてもらい、どうしてこんなに残ったのだろうと患者さんと話をするようにしました。多くの方は、なぜだか分からないと言われます。一方で、理由を明確に述べられる方の中には抗凝固剤を内服して血圧が下がりすぎたからとか体重が減ったから、便秘をするようになったからという方もおられます。そんな理由で無断で脳塞栓症を減少させる薬を自分の判断でやめていることを非常に危険だと感じます。

残る薬を介して患者さんの考えていることを知ることができ、患者さんとの距離が縮んだと感じます。薬剤師会に任せるのみだけではなく、診察室の医師も積極的に残薬に目を向けることをお勧めしたいと思っています。

2019年7月10日水曜日

どんな良い薬ものまなければ効きはしない。残薬チェックで見えてきた世界。

1年以上ぶりの投稿です。最近、患者さんの薬の飲み忘れを最小限にしようと頑張っています。ワーファリンで抗凝固を行っていた時には患者さんが飲み忘れるとPT-INRの値が小さくなるので忘れているなと想像できましたが、NOACやDOACと呼ばれる直接型トロンビン阻害剤(DTI)やXa阻害剤では血液検査で内服の状況を把握するのは困難です。当たり前のことですが、どんなに良い薬も内服しなければ期待される良い効果を得ることはできません。そんな中、鹿児島県薬剤師会がおくすり整理そうだんバッグ(図1)を使って残薬を減らす試みをしていることを知りました。それにすぐに飛びついたのです。どうせ残薬をチェックするなら、抗凝固剤だけではなく鹿屋ハートセンターに通院する方全員の残薬をチェックしようと考えました。

ただこのチェックは結構大変でした。余っている薬があればすべて持ってきてくださいと言ってもなかなか持ってきてくれないのです。残っている薬を持って来たらどうして飲んでいないのだと叱られると思ったのでしょうか?絶対に怒らないからと何度も話をして少しずつ持ってきてくれるようになりました。


図2は冠攣縮性狭心症の方が持ってきてくれた残薬です。飲み残しはありませんと言っていた方です。冠攣縮性狭心症できちんと内服しなかったせいで亡くなった方を少なからず経験した私は、口を酸っぱくしてきちんと内服しないとどれほど怖いかを説明してきたつもりでした。しかし、この有様です。正しい診断をし、正しい治療方針を立て、内服の必要性を説明してきたつもりですが不十分でした。内服していない患者さんの行動を理解できていなかったのです。残薬のチェックをするようになって本当に良かったと思います。長く通院していて分かったつもりになっていた患者さんのことを理解できていなかったと知ったからです。

図3はまだ100人余りの方の集計ですが、1日1回の薬も2回でも3回でも全処方剤数に対する飲み忘れ率は同様に15%を超えていました。1日当たりの率というのは分かりにくいと思いますが、100日に1度の飲み忘れだと1日1回の処方では飲み忘れ剤数は1%、1日2回では0.5%になってししまい、同じ1回の飲み忘れでも分母が剤数だと1Xよりも2X、3Xの方が飲み忘れが少ないというような誤解をしてしまうので分母を剤数ではなく日数にした数字です。やはり2X、3Xの薬の内服完遂率は低くなります。また予想していなかったことですが、テープ剤の貼り忘れは群を抜いて高率でした。

机やパソコン・書籍に向かって勉強をし、エビデンスを知っていても、患者さんの行動を知らなければ求める成果をあげることはできません。改めて医師の仕事は診察室にあり、患者さんとの日々のやり取りでしか仕事の果実を得られはしないと思えます。

残薬を知ることで患者さんとの新たな物語が始まる予感です。

2018年3月15日木曜日

鹿屋ハートセンターにおける抗凝固療法(2018年2月) 事務職員が私のこの分野に対する関心を忖度してデータを持ってきてくれました。

図1 鹿屋ハートセンターでの抗凝固療法 人数


2012年2月に鹿屋ハートセンターで心房細動患者に対して抗凝固療法を行っている方は240名でした。すべてワーファリンです。その後、この240名の経過をフォローしています。合わせて、処方内容の変化を見るために毎年、処方人数、処方割合をチェックしています。

最初の240名から亡くなられたり、通院されなくなったりで残っている方は少なくなりました。一方、新たに抗凝固療法を始めた方もおられます。

2018年2月の時点で当院で抗凝固療法を行っている方は291名でした。

2012年にワーファリンを処方している方は240名でしたが6年後の2018年2月には79名と激減していました。

図2 鹿屋ハートセンターでの抗凝固療法 処方割合(%)
最も多く処方していたのはApixaban エリキュースで115名の方に対してでした。次いでEdoxaban リクシアナで64名の方に対してです。31名の方に処方しているRivaroxaban イグザレルトはAFIRE studyに登録した方です。わずか2名のDabigatran プラザキサ処方の患者さんは新規抗凝固薬が使えるようになった初期の方で消化器症状もなく若く腎機能の良かった方で変える必要もないかと考え残っている方です。

2012年の100%処方から2018年2月ではWarfarinの処方率は27%に激減です。Trombin阻害剤、Xa阻害剤を併せた処方率は73%です。時代が変わったと感じます。

毎年、2月に私が見直していること知っている事務職員がなにもリクエストしていないのにこのデータを作って持ってきてくれました。事務職員までもが診療の質を気にかけてくれていることをうれしく思います。

2018年3月13日火曜日

日本のTAVI実施施設137施設は妥当なのか?

長く狭心症と言われて多くの内服をしてきた方が最近、当院に入院されました。結果、冠動脈には狭窄はなく、心エコー上の最大圧較差が140mmHgを超える大動脈弁狭窄症でした。受診したその日に大動脈弁狭窄症であることが判明し、翌日には冠動脈に狭窄のないことが判明したわけですから診断まで2日間です。一方、狭心症と言われて内服していた期間は10年以上です。すぐに診断がつく病気ですから専門医ではない先生方は安易に狭心症と診断して内服を開始する前に是非、一度専門医に紹介して下さればと願います。

大動脈弁狭窄症は高齢者の病気です。根本的な治療である大動脈弁置換術に耐えられない方は諦めるしかなかった病気ですが、最近は経カテーテル的弁置換(TAVI)が可能になってきました。

TAVIに関しては2014年11月5日付当ブログ「TAVIの国内需要はいかほどで実施施設はどれほど必要か」で私なりの予想を書きました。この中で国内のTAVIの症例数は年間1500件ほどかなと書きました。図は循環器学会が実施した循環器疾患診療実態報告書に書かれたTAVIの件数です。2016年で1600件余りでした。2014年の私の予想を少し上回りました。おそらく2017年にはもっと症例数が増えるでしょうから将来は2000件程度で落ち着くのかなと思っています。

一方、TAVR関連学会協議会のWeb siteを見ると施設基準を満たした実施施設は2018年2月の時点で137施設と書かれています。仮に2000件のTAVIがあったとしても1施設当たり20件にも満たない症例数です。実際には年間100例を超える実施数の施設も存在する訳ですから、年間に10例も実施できない施設もあり得ます。これで十分に習熟した技術でTAVIは実施できるのでしょうか?

年間10例としてその医療費はおよそ6000万円くらいだと思います。この売り上げで心臓外科専門医を3名、循環器専門医を3名、CVITの専門医を1名抱えて、ハイブリッド手術室を整備してペイできるのでしょうか。設備も専門医も症例数が多くても少なくても必要な固定費です。なぜ、ペイする筈のない投資をする病院が多く存在するのか不思議で仕方がありません。

私は私立の病院が無謀な投資をすることにとやかく言うつもりはありませんが、137のTAVI実施施設には公的な病院も少なくありません。確実にペイできない投資を税金が投入される公的な病院に何故許されるのでしょうか。当地、鹿児島県のTAVI認可施設は大学病院と国立病院の2施設です。人口170万人の鹿児島県にTAVI実施施設は2件必要でしょうか?鹿児島県だけではありません。お隣の宮崎県の実施施設は大学病院と医師会病院の2施設ですが、人口110万人の宮崎県に2施設必要でしょうか?更に人口76万人の高知県にも公的病院と私立病院の2施設がTAVI実施施設になっています。公的病院の方は莫大な赤字が問題になっている病院です。

病院ののれんのために赤字必至の投資が税金でなされることに納得できません。また、診療の質が妙なのれんのために損なわれることにも危惧の念を覚えます。学会や会計検査院がこんな無謀な投資を制限すべきだと私は思っています。

追記: ブログのアップの後、情報をもらいました。2017年の日本のTAVI件数は約5000件だそうです。爆発的に増加しています。でも137施設で割ると1施設当たり35件程度ですからTAVI先進国のドイツの1施設当たりのTAVI件数200件と比較すると貧弱なのには違いはありません。

2018年3月7日水曜日

心房細動患者の予後を悪くさせる低腎機能に介入は可能か? 願い、努力すれば叶う?


2018年2月27日付当ブログ「通院を止めてしまう心房細動患者はどんな人たちなのか」で通院を止めるのは、無理解な人たちではなく通院が困難になる高齢者だと示しました。 この4年間追跡した方たちの予後を腎機能別に見たものが図1です。

クレアチニンクリアランスが50ml/min未満の方の死亡率は50以上の方の7倍も高値でした。この差は75歳未満の方の死亡率(1.1%/年)と75歳以上の方の死亡率(1.7%/年)の差以上の大きな差でした。よく言われるように心房細動患者さんの予後不良の因子として年齢もさることながら腎機能が大きな意味を持っていたのだと改めて感じます。

図1 クレアチニンクリアランス別の4年予後
図2は2年間のクレアチニンクリアランスの変化です。75歳未満の方のクレアチニンクリアランスの2年間での低下率が7.8%であったのに対して75歳以上のそれは、元々低いクレアチニンクリアランスが更に15.5%も低下していました。2歳、年齢を重ねた上に平均でもクレアチニンクリアランスが50を下回って大きく低下しては予後が悪くなっても仕方ありません。

高齢になり腎機能がどんどん低下する心房細動患者の予後は悪くても仕方がないと諦めるしかないでしょうか?
図2 2年間でのクレアチニンクリアランスの低下

2年後のこのデータを見て何かできることはないのかと考えてきました。年齢を逆戻りさせることはできないので腎機能の低下を何とか抑えられないだろうかと2年後のデータを見てから考えてきました。

図3 4年間でのクレアチニンクリアランスの低下
腎機能が低下する一つの要因は心不全の存在で利尿剤の使用です。ですからなるべく利尿剤を使わない心不全のコントロールを意識してきました。また、消炎鎮痛剤など腎機能に悪影響する薬剤をなるべく使用しないようにしてきました。また、2年間の当院のデータでは降圧剤を使用している方で低下率が小さかったこともあり降圧治療も厳密に努めてきました。

図3は4年間の変化です。4年間のデータがそろっている方の変化ですから2年のデータよりもnは少なくなっています。この方たちで75歳以上の方の変化を見ると2年間で16.0%低下したクレアチニンクリアランスはその後2年での低下率は6.8%でした。生き延びている、ドロップアウトしていないということが低下率を小さくした要因かもしれませんが、腎機能を低下させないぞという意思が腎機能の低下率を小さくしたと思いたいものです。

願い、努力すれば叶うと信じて心房細動患者の腎臓を守ってゆきたいと思います。


2018年3月4日日曜日

適切なPCI、不適切なPCI。FFRを追加することで山本病院事件は防げるのか?

この方は冠攣縮性狭心症でカルシウム拮抗剤で安定していた方です。安定していると検査もおろそかになりがちです。症状もない、負荷心電図も陰性でしたがふと思い立って3年ぶりに冠動脈CTで評価しました(図1)。無症候でしたが右冠動脈に高度狭窄を認めます。この時点でのLDLは130mg/dlでしたがその前の採血結果は96㎎/dlでした。

このようにほとんど狭窄のなかった冠攣縮性狭心症の方で経過のうちに器質的な狭窄が生じることがあります。図2は冠動脈造影です。#3は99%delayでした。

完全閉塞になる前に見つけることができ、PCIできれいになってよかったと思っていますがこの方のPCIは適切だったでしょうか?

図1 冠動脈CT
2018年4月から原則としてPCIを実施する場合には機能評価が求められます。この方のPCIを実施した時にはFFRの実施が求められるようになりそうだとの情報はありましたが、その詳細は決まっていませんでした。複雑な形態の狭窄でしたので通常のワイヤークロスも多少苦労しました。こんなケースでFFRのワイヤーでクロスを試みたらうまくクロスできないだろうし、通常のワイヤーでクロスし、マイクロカテーテルでFFRのワイヤーに置き換えて検査するとなったら面倒だし余計な医療費もかかってしまうと考えていました。

4月からの機能評価の詳細が決まり、75%狭窄の場合には原則機能評価が求められるものの90%狭窄では必ずしも求められないとのことです。このようなケースではしなくても良いと分かり少し安心しました。

FFRを測定し、虚血の存在を確認してPCIをすることで日本の不適切なPCIは減少するでしょうか?

2009年に発覚した山本病院事件では、狭窄のない冠動脈にステント植込みを行ったり、ステント植込みもしていないのにステント植込みをしたと不正請求されていました。実施医が狭窄があると偽れば通ってしまっていたのです。今回の改正でも90%狭窄であれば機能評価は求められません。悪意のある実施医が90%狭窄であったと言えばよい訳ですから、今回の改定では山本病院事件は防げないのです。かつてPCIは75%狭窄のある方が対象だと決められた時に同時に冠動脈造影写真を添付しなさいと求められました。それ以後、私は症状詳記には冠動脈造影写真を添付してきましたが、最近は添付していません。なぜなら鹿児島県の審査委員会から写真を添えられても分からないから添えなくてよい、邪魔だから添付するなと言われたからです。他県のことはわかりませんが、山本病院事件の舞台になった奈良県でも造影写真をチェックしておれば事件は起きなかったと思います。審査する能力がない医師によって審査される状況が続く限り、FFRによる機能評価が求められても不適切なPCIは減少しないだろうとほぼ確信しています。
図2 PCI前

FFRによる機能評価を求めることに異議はありませんが、審査の質をあげない限り不適切なPCIは減少せず、FFRが追加されることで医療費が逆に膨らむのではないかと危惧しています。