心房細動患者に対する新規抗凝固薬に思う

2012年4月22日付の当ブログ「心房細動患者に対するワーファリンのアドヒアランス」に記載したように、循環器診療において心房細動患者の占める割合は少なくありません。当院の外来患者数の約20%は心房細動患者です。私はこの記事にも書いたようにワーファリンによる抗凝固療法で困った記憶がほぼないので、新しい抗凝固療法が可能になっても基本的にワーファリン派です。しかし、だからと言って新しい薬の勉強をしなくても良いとは思っていません。図は新しく使用可能になったイグザレルト（リバロキサバン）の適正使用のためにバイエル薬品が配布している腎機能をチェックしてくださいという案内です。

当院に通院されている心房細動患者の平均年齢は73歳です。この73歳で考えてみます。73歳の女性で、体重45㎏、CRE: 0.8mg/dlの方がおられるとします。この図のCockcroft-Gault計算式によるクレアチニンクリアランスは44ml/minになります。イグザレルト（リバロキサバン）であってもプラザキサ（ダビガトラン）であってもクレアチニンクリアランスが30-49ml/minの方は慎重投与ですからイグザレルトであれば1日10mg、プラザキサであれば1日110mgを2回の内服ということになります。Cockcroft-Gault計算式によるクレアチニンクリアランスの算出には性別、体重、年齢の要素が入っているので低体重では容量を減らすだとか、高齢では減らすという考え方をせずに算出されたクレアチニンクリアランスで高齢者でも低体重者でも過剰投与を防げるということになります。しかし、この考え方に間違いはなくても、このやり方は危なっかしいと私は思います。


73歳の女性でCRE: 0.8の方を外来で見て腎機能が不良な高齢者だから少ない投与量で始めなければならないとすぐにピンとくるでしょうか。慎重な先生であればこのあたりも把握して控えめな処方をされるでしょうがCRE: 0.8であれば問題ないと考えて通常量を処方する医師は出てこないでしょうか。私は間違いを少なくするためには判断の過程が簡単であるほうが良いと思っています。70歳以上の女性であればイグザレルトは1日10㎎という風に決めた方が安全ではないでしょうか。プラザキサであれば110mgを1日2回となるでしょうか。


最近知ったのですが、2010年10月19日付のFDAのダビガトランに対する承認容量はクレアチニンクリアランス30ml以上で150mgを1日2回投与と、クレアチニンクリアランスが15-30mlの方で75㎎の1日2回投与の2容量だけです。日本の認可の容量である110㎎の1日2回投与ではないのです。Re-lyで検討されていない75mgの2回投与は認可され、Re-lyで検討された110mgの1日2回投与はFDAでは認可されなかったのです。また、75㎎の1日2回投与は欧州でも一般的に処方される容量であるとACCF/AHA/HRS重点改正には記載されています。


日本のPMDAがいい加減で常にFDAが正しいとは言いませんが、検討されていない容量をFDAが認可するためには十分な議論があったはずです。一方で平均体重80㎏で検討された容量をそのまま日本人の容量として認可してしまうPMDAの姿勢には疑問を持たざるを得ません。


日本人向けの容量設定がなされたイグザレルトではこうした問題は発生しないかもしれませんがより単純でエラーを起こさないことを意識した容量設定がなされ、新薬による悲劇が起きないことを祈るばかりです。

Net上の書き捨てられる言葉と生き続ける言葉

ブログの更新が1月以上も滞りました。このまま6/1から始まる小倉ライブに出かけると5月のブログは1件もないままになるので、書いています。

この間、落ち込んでいた訳でも、忙しかったわけでもありませんでした。私は、ネットがあるから地方でも開業が可能であったと何回も書いてきました。ネットの信者です。しかし、少し、Facebook疲れというか、Net疲れというか、ふと考えて立ち止まっていたのです。ネット上で交わされる言葉の寿命はFacebook上であればせいぜい1日です。Twitterであれば数時間のことさえあります。一方、古いメディアである書物では、読み応えのある小説などの寿命は数十年も数百年もあります。

全ての言葉は日本語であれば50音で、英語であれば26文字で表現可能です。この僅かな文字の組み合わせで、愛情を語ったり、感動を生んだりが可能です。一方、同じ文字を使って表現されるネット上の言葉の中には、匿名性に隠れた誹謗中傷など、書く人自身すら幸せにしないものもあります。幸いなことにこうした言葉の寿命は短命です。しかし、同じ脳細胞を持ち、同じ文字を使いながらその能力をネットという舞台で浪費させている文化が果たして幸せなのだろうかとふと思った瞬間にキーボードを打つ手が止まったのです。他者が書く、ネット上のくだらない文章と思った瞬間に私が書く言葉はくだらなくはないのかと思ったのです。

1月間、キーボードを止めていて考えたこと、寿命も長く素晴らしい表現もその周辺のくだらない表現の中にあるからこそ光り輝くのではないかということです。匿名性に隠れ、ネット上で書き捨てられる誰も幸せにしない言葉を私自身が浪費したいとは思いませんが、私の言葉に価値があるのだろうかとなどと肩肘張らずに真面目にやはり書き続けようと思います。1月の更新の停滞の間に、数か月前に書いた記事を読んでくれた方が少なからずいらっしゃいます。FacebookやTwitterとは異なる寿命の長い言葉がブログにはあるようです。

ネットを信じるものとして、ネットを傷つけるものがいるからとネットを否定せず、ネットの価値を高めるべく私の微力を尽くしましょう。

心房細動患者に対するワーファリンによる抗凝固療法のアドヒアランスは低くない

ここ10日間ほどはこのブログを更新せずに当院に通院している方のデータ整理をしていました。

札幌の藤田先生が、カテーテル検査に伴う脳梗塞の発症は少ないものの、確実に存在するために、この取り返しのつかない合併症をなくすために不要なカテーテル検査を一切しないとよく言われます。不要なカテーテル検査を避けるために冠動脈CTを多用し、また、精度を高めるのだと言われます。この考え方に私は100%同意しています。

私にも忘れられない苦い経験があります。30年前に両側の腸骨動脈閉塞のためにSones法でカテーテルを実施した方が、カテーテル検査の直後に脳梗塞を発症され、寝たきりになってしまいました。脳梗塞発症後の脳血管撮影では両側内頚動脈の90%狭窄を認めました。カテーテル検査前には気づいていなかったのです。この反省から、現在ではカテーテル治療を受ける方の全例にエコーによる内頚動脈評価を行っていますし、不要なカテーテル検査を排除するために診断カテもフォーローアップカテも可能限りCTで代替しています。治療でカテーテル挿入が必要な場合も上行大動脈や鎖骨下動脈の状態をCTで見るように心がけています。30年前の忘れられない脳梗塞発症の経験から、脳梗塞発症に対する恐怖心が消えたことはありません。

循環器領域で脳梗塞を発症する最大の原因は、カテーテル検査ではなく心房細動の合併です。このため心房細動患者に対するワーファリンの投与は徹底的に行っています。CHADS2の0点であれば必ずしもワーファリンの投与は推奨されていませんが、若い方が脳梗塞になって失うものを考えるとワーファリンを使用した方が良いのではないかと思っています。こうした考え方からか最近上市された新規抗凝固薬でもCHADS2 0点　1点に対する投与が議論されるようになりました。

プラザキサの市販開始から1年が経過し長期処方が許されるようになりました。また、リバロキサバン（イグザレルト）の市販も始まりました。以前のブログにも書いたように当院では両薬剤ともまだ処方を開始したことはありません。しかしいつかは処方を始めることもあるでしょうからこの10日間は当院に通院している心房細動患者さんのデータを整理していたのです。

2012年3月に当院に受診された心房細動患者さんの内服内容やPT-INR値、eGFR値をまとめました。

全心房細動患者数は290人でした。うち慢性心房細動は133人、paroxysmalもpersistentも含んだ発作性心房細動は157人でした。慢性心房細動患者133人中130人(97.7%)の方がワーファリンを内服しており、PT-INRが1.6-3.0の範囲内であった方は75.9%でした。内服していない方は高齢に加えて他の出血のリスクも合併していた3人のみでした。発作性心房細動患者157人のうちワーファリンを内服している方は116人（73.9%）でした。ほとんど発作がない、左房径も小さい、CHADS2が0点など塞栓症のリスクが低い方と、逆に出血のリスクが高い方が内服していませんでした。それでも内服率は73.9%でしたし、内服している方の至適INR達成率は77.6%でした。

食事制限や併用薬剤に制限があり、また、頻回にPT-INRを測定しなければならないワーファリンにはアドヒアランスの問題があり、内服率が60%程度だと言われたり、至適INR達成率が60%程度しかないなどとよく言われてきました。このため、より制限が少なく、頻回の採血も不要な新規抗凝固薬の方がアドヒアランスが向上すると言われ、新規の市販の原動力になったと理解していました。しかし、当院のデータでは、慢性心房細動患者の97.7%がワーファリンを内服し、75.9%の方が至適INRを達成していました。当院のデータを見る限りワーファリンのアドヒアランスは低くないと言えます。

一方、ダビガトランの慎重投与が勧められている70歳以上、eGFR: 50未満、抗血小板剤の内服中の方を除外すると全慢性心房細動患者133人中、いづれにも該当しない方は27人（20.3%）のみでした。アドヒアランスはダビガトランの方がむしろ低いと言えます。自施設のデータを整理して正解でした。2剤の優劣を比較するRCTで出てくるデータと、リアルワールドで見ている患者に実際に適応できるかという議論には差があるのは当然ですが、RCTで議論になっていないアドヒアランスにまで議論を拡大するのは無理があったようです。

この結果からダビガトランを全否定するつもりはもちろんありません。Re-ly試験で示されたワーファリンに対する優位性が現実になるように、どのような方にどのような容量で投与するのが適切なのかを、よく考えたいと思います。データは手元にありますから多方向から検証してゆくつもりです。

症候のみで分類される安定狭心症と不安定狭心症のあやふやさが導く結論は正しいのでしょうか

Fig. 1 Braumwald UAP Class

本日のケースは、2011年10月17日付「石橋を叩く時間も惜しいのか」に記載したケースです。LADが2本目の中隔枝を出した後で完全閉塞し、そこに側副血行を送る発達した右冠動脈の#1　右室枝の中枢側に血栓を伴う不整形の90%狭窄を認めたケースです。造影所見はjeopardized collateralでfeederの狭窄形態も不安定ですから最も危険な状態です。このケースではLAD完全閉塞のPCI後数日を開けてRCAにPCIを実施しました。ブログを書いた時点での記事にしたポイントはこんなケースでは在院日数を短くすることにとらわれずに安全優先でPCIをするのが良いだろうという点です。

クレアチニンが1.5以上あったためにCTでF/Uせずに造影剤量を少なくできるCAGで評価しました。図に示す通り#7も#1も全く再狭窄なく良い経過でした。

PCI前のCAG所見はひどく危険な状態でしたから、このケースについてはPCIで予後を改善できたと胸を張って言えると思っています。安定した労作性狭心症に対するPCIは内科的治療と比べて予後を改善しないとよく言われます。PCIをする医師は予後も改善しないのに無駄なPCIばかりしていると批判されます。この件に関しては何回かこのブログにも書いてきました。

このケースは全く無症状でしたが、心電図で小さなQ波がII、III、AVFに認められるということで近医から紹介されたケースです。紹介で来られた方に心電図所見のみから心配ないと返事するわけにもいかずCTで評価したところLADとRCAの病変を発見できPCIとなりました。この場合、このケースは安定した労作性狭心症でもなく不安定狭心症でもありません。無症候性心筋虚血というほかありません。安定した労作性狭心症と不安定狭心症・無症候性心筋虚血を区別するものは症候のみです。

Fig. 1に有名なBraunwaldの不安定狭心症の分類を再掲しました。不安定狭心症は安静時の発作があればClass IIかIIIになり、新規発症か悪化型の労作性狭心症であればClass Iになります。安定した労作性狭心症は安静時にも胸痛もないし、悪化の兆候がない2か月以上前からの労作時だけの狭心症ということになります。

当院でPCIを受けられた方の症候を振り返ると、このケースは無症候ですが、症候性の方のほとんどは、最近調子が悪くなってきたから受診したという方ばかりです。当然だと思います。調子も悪くないのに受診する方はおられないからです。

安定した労作性狭心症に対するPCIは予後も改善しないのに無駄なPCIが数多く実施されていると、循環器以外の医師も一部の循環器の医師も言います。では、安定した労作性狭心症の方はどれほど存在するのでしょう。もちろんこうした方はいらっしゃいますが、PCIの現場のほとんどは症候の悪化に伴って治療を受けているというのがreal worldの姿ではないかと思っています。今回のケースのように無症候であるけれども危険な病変を持っている方もおられます。症候のみで分類されるあやふやな定義で導き出された偏った結論　「予後も改善しないPCI」を覆す確かな検討が必要だと思っています。

「医は算術」の象徴たる制度改変 一般名処方加算の新設に思う

しばらくは、当ブログで戦略を紹介したケースのその後を書こうと思っていましたが、本日は別の話題です。

4/1より今回の診療報酬改定で一般名処方に加算2点が算定できるようになりました。従来の商品名処方ではなく一般名処方にすれば20円処方箋料を多くとってよいよという制度です。

医療機関で処方される薬剤には、一般名・先発品の商品名・後発品の商品名とさまざまな名前がついています。PCIの領域でよく使用されるチクロピジンであれば、先発品のパナルジンの他に後発品のチクピロンやパチュナ・ビーチロン・ニチステート・ソーパー・ジルペンター・ソロゾリン等々10種類以上の名前が氾濫しています。同じ薬剤であるはずの薬を処方しようと思ってもこんなに名前がたくさんあればいくら頭が良いお医者さんでも覚えきれるはずがありません。聞いたことがない処方を見て、PCIをするのにチクロピジンを内服していないと危険だからとパナルジンを処方してしまうと2重処方になり危険です。このため、一般名処方にしてこうした危険な2重処方を回避するのが目的だと素直な私は思っていました。しかし、今回の一般名処方を促す目的は、患者の安全を高めるために医師の処方の作法を一般名処方に誘導しようというものではなかったようです。

図は当院で使用している電子カルテの処方箋の記載画面です。一般名処方をクリックすると自動で商品名処方から一般名処方に変換してくれるので何の手間もありません。でたらめに作った処方箋ですが、アーチスト10㎎には一般名のカルベジロールが変換されて出てきますが2.5㎎は変換されません。これは2.5㎎の製剤には後発品がないからです。後発品がない薬であれば薬品代が低下しないために一般名処方は認められないのです。医薬品に関わる医療費を下げることが目的で一般名処方を普及させようということが目的ではないからです。

一方、ザンタックには後発品があるにもかかわらず一般名には変換されません。これは厚生労働省が発表している一般名処方のマスターに記載がないからです。日本国内にある後発品6778品目中217品目しかマスターに記載されていないそうです。4/1から制度変更があったにもかかわらず厚労省の準備ができていないのです。厚労省は今後、マスターへの記載を増やしてゆくと言っていますが準備を十分にしないまま制度を変えてしまう危うさを感じずにはおれません。

最後のタケプロンですがランソプラゾールと一般名処方にちゃんと変換されます。この薬はPCIで一般的に処方される低用量のアスピリンを内服している方の消化管出血を抑制する目的で保険適応が認められている薬ですから循環器領域でなじみの深い薬です。しかし、低用量アスピリンを内服している場合に保険適応になるのは先発品のタケプロンだけで後発品にはこの適応はありません。用法特許というものがあるのでその特許が切れるまでは後発品にはこの目的での使用では保険がきかないのです。低用量のアスピリンを内服している方に一般名処方でランソプラゾールを処方した時に調剤薬局で後発品が実際に患者さんに渡された場合、適応のない薬を処方したとして処方医は薬剤費を負担しなければなりません。正しい目的で正しい処方をしたのに処方医が責任を負わされるのです。

一般名処方という文化を根付かせるというポリシーもなく、準備も整わないままに制度の変化は始まってしまいました。なぜ、準備も十分にしないまま急いでこのような制度の変化を厚労省は求めているのでしょうか。それは単純に後発品の処方を増やして医療費を削減しようという一点が目的だからです。しかし、正しい処方をしている医師に責任を負わせるような不十分な制度変化でこの目的すら達せられることはないような気がします。安い後発品の普及によって生じるかもしれない、2重処方や不適切な製薬のリスクをを負わせないようにという患者本位の制度改革であれば十分な準備が必要です、そろばん勘定だけで始める制度の改変は品格を失った厚生行政の象徴のような気がします。「医は仁術」という言葉に対する皮肉として「医は算術」という言葉が生まれました。この「医は算術」を率先する厚労省の姿勢のもとで医師も患者さんも苦しめられます。

PCIの初期成功だけではなく、その後の経過に対する関心が重要

Fig. 1 before PCI

Fig. 2 nine months after BMS implantation

ゴルフを最後にしたのは福岡徳洲会病院に転勤して間もない頃ですから1995年になると記憶しています。当時熊本中央病院におられた齋藤太郎先生と大村市民病院の園田康男先生が定期的に行われていたコンペにお誘いいただいたのです。ほとんど練習もしない私はへたくそで、皆さんとラウンドするのは恥ずかしかったのですが、その後の懇親会は楽しみでした。

現在の京都大学の心臓外科教授の坂田隆造教授と初めてゆっくりとお話しさせていただいたのもこの機会でした。坂田先生は当時も優れた心臓外科医として有名でしたが、先生は10年後・15年後に冠動脈が再び悪くなった時のことを考えてグラフトを置くのだと言っておられ、それが深く印象に残っています。

進行性の病気である動脈硬化に伴う冠動脈病は一度の治療でうまくいっても、年月が経過するうちに健常だった冠動脈が悪くなってくることは珍しくありません。その場の成功だけではなくその後の患者さんの予後を改善するための準備を手術時にしておくというのは、この病気を深く理解し、患者さんの未来にも思いを馳せる坂田先生の優れた感性と心打たれました。

こんなに困難であったPCIに成功した、成功に導いたtipsはこれだったという話はよく聞きます。しかし、少なくなったとはいえ再狭窄はPCIにとって最も大きな問題ですし、再狭窄が起きれば困難であったPCIの成功もその価値が小さくなってしまいます。また、将来の病変の進行を意識したPCIの戦略の構築も内科的な介入をも行うインターベンショニストには重要です。

Fig. 1は2011年9月26日付当ブログ「非心臓手術前の心臓評価　二重基準の狭間でさまよう循環器医」と2011年9月27日付当ブログ「非心臓手術前のPCIの実施　実施前の揺れる心と実施後の心構え」に書いたケースです。非心臓手術を控えておられたためにBMSの植え込みを行い、PCI後3週間で抗血小板剤を中断し、手術を受けて頂きました。周術期に問題があればすぐにご連絡を頂くように外科にはお話ししていましたが、何事も起きませんでした。F1g. 2は9か月後のCTでの評価です。再狭窄もなく良い経過でした。

この経過から、非心臓手術前のPCIはこのスタイルでやればよいのだとは言い切れません。たまたま、良かっただけかもしれないからです。しかし、PCI時の成功、その後の非心臓手術の成功、再狭窄の回避と長い経過で戦略の正しさを検証していくことは重要だと思います。しばらくは、当ブログで戦略を紹介したケースのその後を検証してゆきたいと思っています。

鹿屋に住み、鹿屋で働くということ

今日から息子が小学校6年生です。生意気になり反抗もしで成長したのだと改めて思っています。息子は私が鹿屋に転勤してきた年に生まれました。2000年です。もうすぐ、息子が生まれてから、私が鹿屋に来てから12年です。

24歳で医師となり34歳まで大阪に住み大阪市内の病院と尼崎市内の病院で勤務しました。約10年です。34歳で鎌倉に転勤し39歳で福岡に転勤しましたから神奈川県では5年を過ごしました。39歳から45歳まで福岡市内に住み、45歳から12年は鹿屋です。こうしてみると社会人になってから最も長い期間を鹿屋で過ごしていることになります。

どこに住むかを最初に決めるのは両親です。両親が産んでくれたところに住み始める訳ですからそこに本人の意思はありません。生まれるところを決めることはできないけれども社会人になればどこに住み、どこで一生を終るかは自分で決めるのだと思ってきました。勤務先の指示で住むところを決めたくないと思っていた私は、その頃は少数派であった非入局で大学に籍を置かずに社会人としての初めての就職を決めました。その後の勤務も辞令をもらって転勤したことはなく、鎌倉から福岡への転勤も福岡から鹿屋への転勤も自らの希望でした。

大きな融資を受けて始めた鹿屋ハートセンターです。もう気ままに移り住むことはできません。縁もゆかりもなく、志願してやってきた鹿屋が私の社会人としてのキャリアで最も長く意味のある土地になりました。このブログを始めたきっかけは、鹿屋で孤立した仕事にならないように全国の同じ仕事をする仲間に発信を続けたいという気持ちからでした。気持ちは鹿屋の外に向かっていたのです。また、昨年から始めたFacebookでも友人の多くを鹿屋の外に求めていました。

鹿屋という町が、鹿屋の皆さんが私の社会人としてのキャリアで最も大きな意味を持っているのだと気がつき始めた私は、最近、Facebook上でも努めて鹿屋の皆さんに友達リクエストを送るようになりました。この町で社会人としてのキャリアの集大成をしたいという気持ちです。そんな風には見えないとよく言われますが、元来は人見知りの方なのでリクエストを送る時に長い時間ためらってしまいます。それを乗り越えてこの町に少しでも貢献できるように勇気を出して、鹿屋の外に向かう気持ちに負けないよう、鹿屋の中に向かう気持ちを高めましょう。