循環器の考え方・オンコロジーの考え方

大きな病院に勤務していた頃には、自分が診ている循環器疾患の患者さんに合併する他分野の疾患はその専門医に診療をお願いするのが通常でした。糖尿病のコントロ-ルが悪ければ糖尿病の専門医、腎臓や肝臓に問題があればそれぞれの専門医の対診を求めるという感じです。今でも、不得意な分野で中途半端な診療をするべきではないと考えているので、他院の専門医の対診をお願いするのですが、ハートセンターを開設してからは、一つの病院で済む話ではないので、以前よりも他分野の疾患を見る機会が増えました。このため、自分の医師のキャリアの中で循環器分野以外を勉強する濃度は今が最も濃いような気がします。

10日ほど前に、抗がん剤を内服されている方の急性の呼吸困難の救急依頼を引き受けました。処方している病院には循環器専門医がいない、以前同様の症状が出た時に入院した病院には忙しいと断られたそうです。引き受ける病院がないのであれば、引き受けるしかありません。リザーバーマスクで10L/minの酸素投与でようやくSPO2は98%でした。利尿剤の投与で速やかに利尿がつき、翌朝にはケロッとされていました。

内服されていたのはタルセバという経口の抗がん剤です。イレッサ以上に効果がある肺がん分子標的薬とのことです。まったく知らなかったので勉強しました。添付文書の使用上の注意が下記です。

本剤は、緊急時に十分に対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経験を持つ医師のもとで、添付文書を参照して、適切と判断される症例についてのみ投与する。

タルセバの内服で4.5%に間質性肺炎が発症し、その1/3が死亡したとのことで呼吸困難が出た時にすぐに救急対応できる病院でのみ処方するようにとの指示です。であれば、急性の呼吸困難の発現時には、処方している病院が診るのが筋だろうと一瞬思いましたが、呼吸器の専門医が常勤していない当地でそんなことを言うと、地方に住んでいるために必要な化学療法が受けられないということになるので、そんなことは言うまいと考えなおしました。

ではどれほど有効なのかも勉強しました。添付文書の効能効果が下記です。

がん化学療法施行後に増悪した切除不能な再発性非小細胞肺癌・切除不能な進行性非小細胞肺癌。 ＜効能・効果に関連する使用上の注意＞ １．切除不能な再発・進行性の非小細胞肺癌に対する一次化学療法として本剤を使用した場合の有効性及び安全性は確立していない。 ２．術後補助化学療法として本剤を使用した場合の有効性及び安全性は確立していない。 一次化学療法として本剤を使用した有効性・安全性は確立していない。 術後補助化学療法として本剤を使用した有効性・安全性は確立していない。と書かれています。では何に効果があるのかすぐには分かりませんでした。一次化学療法後に増悪した場合には有効ということらしいです。一次使用では効果が定まっていないのに一次化学療法後に悪化したケースでは有効だというのも不思議な気がします。 更に勉強しました。図1です。プラセボと比較したグラフです。生存期間の中間値が、プラセボでは4.7か月であったのに対して、この薬剤を内服した場合のそれは6.7か月であったとのことです。生存期間が50%延長したと表現されています。確かに2か月延長しただけですが、4か月と6か月では50%の延長ということになります。10日が15日になっても、30日が45日になっても4年が6年になっても50%ですからものは言いようだなとも思います。 この薬の薬価は1錠・1万347円です。基本は毎日の内服ですから6か月180日内服して180万円以上です。180万円かければ4か月が6か月になりますよという感覚は循環器診療の感覚と大きく異なると感じました。薬剤溶出性ステント4本を植え込むPCIで医療費は180万円くらいでしょうか？ステント4本入れれば生存期間の中間値は4か月が6か月になりますよという診療を良しとする循環器医はいないように思います。 同じ医療の世界にいても、オンコロジーの分野の考え方と循環器の考え方は大きく異なるのだと改めて思っています。私なら、死を間近に感じる期間が長引くのは嫌だと思いますが、少しでも長くという考えもあると思います。ですからどちらもありだと思いますが、考えさせられます。