心房細動患者に対する新規抗凝固薬に思う

2012年4月22日付の当ブログ「心房細動患者に対するワーファリンのアドヒアランス」に記載したように、循環器診療において心房細動患者の占める割合は少なくありません。当院の外来患者数の約20%は心房細動患者です。私はこの記事にも書いたようにワーファリンによる抗凝固療法で困った記憶がほぼないので、新しい抗凝固療法が可能になっても基本的にワーファリン派です。しかし、だからと言って新しい薬の勉強をしなくても良いとは思っていません。図は新しく使用可能になったイグザレルト（リバロキサバン）の適正使用のためにバイエル薬品が配布している腎機能をチェックしてくださいという案内です。

当院に通院されている心房細動患者の平均年齢は73歳です。この73歳で考えてみます。73歳の女性で、体重45㎏、CRE: 0.8mg/dlの方がおられるとします。この図のCockcroft-Gault計算式によるクレアチニンクリアランスは44ml/minになります。イグザレルト（リバロキサバン）であってもプラザキサ（ダビガトラン）であってもクレアチニンクリアランスが30-49ml/minの方は慎重投与ですからイグザレルトであれば1日10mg、プラザキサであれば1日110mgを2回の内服ということになります。Cockcroft-Gault計算式によるクレアチニンクリアランスの算出には性別、体重、年齢の要素が入っているので低体重では容量を減らすだとか、高齢では減らすという考え方をせずに算出されたクレアチニンクリアランスで高齢者でも低体重者でも過剰投与を防げるということになります。しかし、この考え方に間違いはなくても、このやり方は危なっかしいと私は思います。


73歳の女性でCRE: 0.8の方を外来で見て腎機能が不良な高齢者だから少ない投与量で始めなければならないとすぐにピンとくるでしょうか。慎重な先生であればこのあたりも把握して控えめな処方をされるでしょうがCRE: 0.8であれば問題ないと考えて通常量を処方する医師は出てこないでしょうか。私は間違いを少なくするためには判断の過程が簡単であるほうが良いと思っています。70歳以上の女性であればイグザレルトは1日10㎎という風に決めた方が安全ではないでしょうか。プラザキサであれば110mgを1日2回となるでしょうか。


最近知ったのですが、2010年10月19日付のFDAのダビガトランに対する承認容量はクレアチニンクリアランス30ml以上で150mgを1日2回投与と、クレアチニンクリアランスが15-30mlの方で75㎎の1日2回投与の2容量だけです。日本の認可の容量である110㎎の1日2回投与ではないのです。Re-lyで検討されていない75mgの2回投与は認可され、Re-lyで検討された110mgの1日2回投与はFDAでは認可されなかったのです。また、75㎎の1日2回投与は欧州でも一般的に処方される容量であるとACCF/AHA/HRS重点改正には記載されています。


日本のPMDAがいい加減で常にFDAが正しいとは言いませんが、検討されていない容量をFDAが認可するためには十分な議論があったはずです。一方で平均体重80㎏で検討された容量をそのまま日本人の容量として認可してしまうPMDAの姿勢には疑問を持たざるを得ません。


日本人向けの容量設定がなされたイグザレルトではこうした問題は発生しないかもしれませんがより単純でエラーを起こさないことを意識した容量設定がなされ、新薬による悲劇が起きないことを祈るばかりです。