「彼を知り己を知れば百戦殆うからず」のためには正しい情報収集ツールも必要です。

この方は昨年6月に前下行枝-第一対角枝の分岐部狭窄のために分岐部のステント植込みを行った方です。植え込んだステントは2本ともXience primeです。薬剤溶出性ステント植込みを行った方には退院時に2剤の抗血小板剤の重要性をお話しし、勝手な中断が死を招くこともあると詳しく説明しています。また、予定の受診日に来られない方にはご自宅に電話をし、内服が切れると危ないのですぐに受診するように促しています。しかし、この方は予約日に来られないばかりか電話をしてもそのうちに行くからと言うだけであったり、連絡がつかなくなったりで最終の受診から半年近くが経過してしまいました。その方が労作時の胸痛が再発したと久々に受診されたのです。他の医療機関から薬を貰っていた訳でもなかったそうです。第一世代の薬剤溶出性ステントであればステント血栓症を起こして亡くなっていたかもしれないとも思いましたし、第2世代の薬剤溶出性ステントであれば2剤とも抗血小板剤が切れていても血栓症を起こさないのかと驚きもしました。

図１はPCI前の造影ですが前下行枝に再狭窄を認めません。第一対角枝の起始部に90%狭窄を認め再狭窄です。前下行枝側に負荷をかけたくないのでLacrosse NSEで低圧で対角枝を拡張しました。図2です。前下行枝もきれいで対角枝もきれいです。これで終了しようかと思いましたが、ふと思い立って前下行枝をOCTで評価しました。図3です。対角枝は綺麗に丸く拡張され内腔が確保されていますが、前下行枝側にプラークで隔壁のようなものが飛び出してきています。造影では全く確認できなかった問題です。第一対角枝のために前下行枝を悪くすることがあってはならないというのは大事な原則です。前下行枝側にもLacrosse NSEを使用し前下行枝側も拡張しました。図4です。第一対角枝側に正円上の拡張は損なわれましたが前下行枝側は綺麗になりました。第一対角枝がターゲットであった訳ですからこれでは目標を達成していないではないかとも考えられましたが、慢性期を期待して深追いはしませんでした。

病変を観察する道具によって評価は変わってきます。造影だけで評価していたのでは前下行枝に手は付けなかったと思います。IVUSやOCTが登場し、それまで目に見えなかったものが見えるようになり、それ故に対処も変化してきました。「彼を知り己を知れば百戦殆うからず」は誰でも知っている孫子です。とはいえ、彼を知るための道具が適切でなければ知ったつもりで実は知らなかったということも発生します。適切な対象を知る努力や道具が必要だと再認識です。

2/21に書いた当ブログ「立ち止まる勇気」の発想の原点は、やはり孫子の「四路五動」です。前進や後退等進む道は4方向であるがその四路に対する動きは5つであるというものです。最後の1つが立ち止まることです。立ち止まって情報収集し、より正しい戦略を得るという考えです。場合によっては手を出さないでより良い結果が得られればなお結構です。

なんでも孫子の兵法を持ち出すと嗤われるでしょうが、PCIの戦略等と言うのであれば勉強していても損はなさそうです。