本日は60歳の誕生日です。「悪くないと思うわけ」と言い続けることができる人生を歩みたいと思っています

最近気になっているコマーシャルがあります。桃井かおりさんの化粧品のコマーシャルで「これで63歳、悪くないと思うわけ」というものです。63歳になっても肌がきれいでしょというだけではつまらないのですが、年齢を重ねることを否定的に考えず、自分でもこんな歳の取り方だと悪くないと思えることは素敵だなと思います。

本日2014年8月31日で60歳になりました。還暦です。既に5月に大阪に住む母親が大阪で還暦のお祝いをしてくれたので誕生日だからといって改めての感慨があるわけではありません。5月の時点でも還暦のお祝いなんてと思って最初は気乗りしませんでしたが、途中から気が変わって赤いちゃんちゃんこを着て弾けようと考えました。それは還暦は私の祝いではなく母のお祝いだと思ったからです。例えば35歳で得た子供が還暦を迎えると親は95歳です。何％の親が子の還暦を祝えるでしょうか？私は母が25歳の時の子なので母は85歳ですが、子供の還暦を親が祝える幸せって誰にも味わえるわけではないよなと考え、母の前で弾けようと思ったのです。

この5月の時点で私の還暦は終わったと思っていましたが、60回目の誕生日はやはり特別なのようです。臨床心理とは全く畑違いの私が毎月参加している臨床心理の事例検討会「鹿屋渓蓀塾」の皆さんが昨日、お祝いの会をしてくださいました。写真はその時に頂いた名前を刻印した屋久島の焼酎　三岳です。例年はこのような特別な会もないのですが今年はこうしてお祝いしてくれる機会が少なからずあり、だから特別なのだと思えます。

60歳を迎えて考えること。「若い頃の俺って凄かったんだぞ」なんて言わない日々を送らなければと思います。今の自分を評価されるあるいは評価できるようでありたいと思います。子供のように好奇心旺盛で行動でも知的にも挑戦し続けなければと思っています。若い頃の私って美人だったのよというより、これで63歳、悪くないと思うわけという方がかっこよいですもんね。

惚れ込んでいたHealthymaginationにさよならを言う日が来たようです

鹿屋ハートセンターは19床の小さな有床診療所です。月曜と金曜日に鹿大から心カテの手伝いに来てくれる先生はいますが、基本的に医師一人で運営しています。そうした小規模・少人数でも効率的に画像を管理し、スムーズで正確な意思決定ができるようにカルテは電子化し、電子化されたカルテに接続された画像サーバーを運用してきました。詳細は2011年3月31日付当ブログ「ネットワーク中心の医療」に書きました。地方で患者数も多くないところでこのような投資をして大丈夫かなと心配する部分もありましたが、"Healthymagination"を謳うメーカーとのコラボで当院のような地方の小規模施設でもネットワークの構築が可能でした。"Healthymagination"はこのメーカーの造語です。特別な高性能をな製品を提供するだけではなく導入しやすい製品を提供することでより多くの患者さんに高度な医療を提供するというコンセプトです。この辺りも2010年10月6日付当ブログ「EcomaginationとHealthymagination」に書きました。

このシステムの導入からもう少しで8年になります。システムを構成するRaidのサポートが切れるそうです。この話を頂いた時には深刻には何も考えていませんでした。4TのRaidですから10万円-20万円で手に入る装置だと認識していたからです。このメーカーからの最初の提示は医療用のRaidなので1000万円ですと言われました。どんなに高くても数十万円の装置を1000万なんて言ったらいけませんよとお話ししました。またRaidに医療用のものなんかある筈がありません。

こうしてひどい話はしないでねとお話していたところ、今の手に入るRaidでは現状のサーバーに適合しないのでサーバーごと更新する必要があると、だから1000万円なのですと話が変わってきました。コンピューターに詳しいわけでもない私ですので、サーバーの種類は何で、Raidとの接続のインターフェイスや通信プロトコールは何なのですか、代替の装置は手に入らないのですかと質問していました。答は代替のRaidは存在しない、サーバーを更新するしかないと再度言われました。更に同じようにサポートがなくなる装置で支えられている画像処理も更新した方が良いから総額は3000万円になるとさえ言われました。

そんな高額な投資をするほど地方の小規模施設に余裕がある筈がありません。かつて"Healthymagination"と言っていたこの会社のコンセプトはもう放棄したのかとさえ感じました。このためコンピューターに詳しい人の力を借りて当院で維持するしかないのかと考え始めました。そのために装置のオーナーである当院にある筈のマニュアルや仕様書を探すのですが院内には見つかりませんでした。フルメンテナンスをお願いしていたので院内のスタッフは今まで見る必要がなかったのです。そこでマニュアルと仕様書を導入時から頂いていないので下さいと申し入れました。しかし、メーカーからの返事はそのようなものはないというのです。マニュアルや仕様書なしにメンテナンスできる筈もありませんからない筈はないのにないと言われるのです。ではないのなら以前に調べて欲しいと言ったRaidとサーバーの接続インターフェイスや通信規格はどのように調べたのかと聞くと調べずにそのような代替の装置はないと返事したとまで言われるのです。

呆れました。調べもせずにそんな装置はないからすべて新しい装置を購入するしかないと虚偽の説明でした。私が調べると画像サーバーはWindows 2000 serverでこのサーバーに接続できるRaidはいくらでも市販されています。私の理解では嘘をついて出費を要求する行為を詐欺だと言うのだと思います。

このメーカーと私の付き合いは20年を超えます。より少ない投資で購入できる製品を提供することで高度な医療を地方などにも展開できるようにし、より多くの人に貢献したいという"Healthymagination"というコンセプトに惚れ込んでいた私は初心すぎたようです。

エボラ出血熱で亡くなられたボーボー先生に心から哀悼の意を捧げたいと思います

アフリカで猛威を振るうエボラ出血熱に立ち向かっていたリベリア人医師アブラハム・ボーボー先生が期待された新薬であるZmappを投与されていたにもかかわらず亡くなられました。

こうした死亡率が高い感染症に立ち向かって亡くなる医療者は少なくありません。2003年には当時世界を震撼させたSARSに立ち向かったイタリア人医師カルロ・ウルバニ先生もそのSARSで亡くなられました。

私は、感染症を専門としているわけではないですが、その使命感から自らにふりかかるリスクをおして病気と向き合い、亡くなられた先生方の報道に接してなにか戦友を失ったような喪失感を感じます。

死亡率が高い感染症のみならず不眠不休で救急患者に向き合い若くて亡くなる先生もおられます。私が専門とするカテーテル治療の分野でも夜間の急患に対する対応だけではなく、放射線防護処置をしても完全には被爆から免れ得ない環境で、発癌リスクを恐れずに放射線を浴びながら患者さんに向き合う多くの循環器医がいます。

新型インフルエンザの流行時などにも真っ先に患者に向き合うのは医師です。そうした仕事であることを自覚して自ら選んだ道ですから賛辞や敬意は求めませんが、医師は不老不死ではありませんし、当然ながら家族もある生身の人間であることは知っていてほしいと思います。

会ったこともない先生ですが、仲間の死として最大の哀悼の意を捧げたいと思います。

より安全性の高い選択をしても100％の安全のない現場で仕事をするには強い心が必要です。

Fig. 1 before PCI

毎年夏にTOPIC (Tokyo Percutaneous Cardiovascular  Intervention Conference)という東日本最大のカテーテル治療の会が開催されます。私自身は参加したことはないのですが、FB友達であるコースディレクターのO教授が毎年シラバスを送ってくださいます。毎年アップデートされた記事が豊富で勉強になります。今年もシラバスを送ってくださいましたが、その際に来年こそは参加してくださいとおっしゃってくださいました。来年こそは万難を排して参加しようと今から決意しています。

Fig. 2 After LAD stenting

その今年の会の抄録集に鹿屋の施設からの症例報告が記載されていました。報告した病院とは異なる医療機関で左冠動脈主幹部にステント植込みがなされ、その部位の血栓閉塞のために亡くなられた方の報告です。比較的若い女性の患者さんの報告です。その報告を見た時に私が治療した患者さんかと考えました。Fig. 1に示すように大きな対角枝が分岐するところでの前下行枝の狭窄です。

前下行枝にステント植込みを行い、対角枝にワイヤーを入れなおそうとしてもなかなかクロスできず、そうこうしているうちにFig. 2に示すように左冠動脈主幹部に解離が発生しました。対角枝を拾うよりも主幹部の閉塞を起こさないことが優先です。対角枝を諦めて主幹部にステントを置きました(fig. 3)。対角枝は閉塞したままです。

Fig. 4はその2か月後の造影です。対角枝は再開通しています。また心エコーで評価しても側壁はダメージを受けていませんでした。

Fig. 3 After LMT stenting

主幹部にステントを植込まなければいけない危機的状況でしたし。CABGよりもこうした場合はステント植込みの方が救命的だと今現在も信じています。その後、もう6年が経過しました。再狭窄もなく2剤の抗血小板剤(DAPT)も止め、バイスピリン単剤にしていました。

この方が亡くなり報告されたとばかり思っていましたが、数日前に元気に再診に来られました。報告された方はこの方ではなかったのです。

どうせ後から再開通する対角枝を拾いに行ったばかりに主幹部にステント植込みをする羽目になり同部の血栓閉塞の元を作ったとか、DAPTを中止したのがまずかったのかなどと考えてきましたが、元気な姿を見てホッとしました。

Fig. 4 two months after stenting

緊急時の判断はその場では正しくても患者さんに長期の視点で見ればリスクを負わせることがあり得ます。その場の判断は正しくてもあの時、違う選択をしておればと振り返ることは頻度は高くなくても存在します。DAPTの中止も血栓閉塞を見れば中止を後悔しますし、脳出血などを見ればDAPTを中止しなかったことを後悔するだろうと思います。

相反するどちらの判断をしても意図とは異なる結果が発生する可能性はゼロではなく、どちらの選択を行ってもリスクが付きまといます。より安全である可能性が高い選択しかできない臨床の現場には心配だらけです。

こうした心配から逃れる唯一の途は医師を辞めることだけです。ただこの途は、病に苦しむ患者さんを放り出して逃げる途です。

現場にいる限り付きまとう心配は解消しませんが、常に最も妥当な選択をするとともに、その選択でも起こりうる意図しない問題に対処する強い心を持ち続けなければなりません。現場にいる限り心を奮い立たせましょう。

今流行のIce Bucket Challenge for ALSに思う

ほぼ3か月ぶりのブログ更新です。書こうかと思うテーマはたくさんあったのですが、書かないことの「楽」に慣れていました。反応を見る必要もなくネットから距離を置くとこんなにも楽なのかと思っていました。しかし、書かないのかと盛んに言われるのでまた書いてみようかと思い始めました。気負わずに行こうと思っています。

私が30歳の頃、胸痛を主訴に受診された50歳代の男性がいました。お豆腐屋さんです。手作りの豆腐で、早朝に冷水に手を入れて作業をします。この作業中に胸が痛むのです。早朝の冷水を扱う仕事で惹起される胸痛ですからいかにも冠攣縮性狭心症です。果たして冠動脈造影でもエルゴノビンによる誘発テストで右冠動脈が完全閉塞するような冠攣縮が誘発されました。

現在であればカルシウム拮抗剤とニトログリセリンを処方して冠動脈造影の翌日には退院ですが、30年ほど前の当時はもう少し入院中の検査もゆっくりというか丁寧でした。カルシウム拮抗剤の内服下であれば豆腐作りをしても発作が起きないかを見るために内服下に寒冷昇圧試験を行いました。氷水の中に手首を入れ、心電図をモニターしながらST変化を観察するのです。一度目の内服下の検査ではあっという間にSTは上昇しました。房室ブロックも起きそうになり危険な状態です。このためカルシウム拮抗剤を変更して再度、寒冷昇圧試験を行い、発作が誘発されないことを確認して退院としました。主訴である豆腐作り中の胸痛が解決できなければ意味がないのですから…

退院後の通院ではどの季節でも早朝の冷水作業でも胸痛が起きないと喜んでおられました。地元では美味しいと有名な豆腐屋さんでしたが、私自身は一度も口にしたことはありませんでした。そんなことが今でも何か悔やまれます。

この昔話を思い出したのはここのところ盛んにIce bucket challenge for ALSがニュースで流されたからです。ジョージ・W・ブッシュ前米国大統領の動画もニュースで見ましたが確か、彼は狭心症でステント植込みを受けていた筈です。狭心症の方の冷水暴露は危険です。短い人では1分足らずでSTが上昇し、房室ブロックや心室細動が惹起されることもあります。ですから私は私が診ている患者さんにはかき氷を食べたり冷水の作業を行うことのリスクを説明し注意するようにお話ししています。

チェーンメールのような指名の是非や、難病支援のキャンペーンをこのような形で展開することの是非はここでは言いませんが、狭心症の方や狭心症になってもおかしくない世代の氷水の暴露は危険です。そんな狭心症の方へのいたわりもなく指名を続ける人が言う難病への理解とはいったいなんだろうと思えてなりません。

全国有数のPCI供給が可能な鹿屋市の急性心筋梗塞死亡率は、見かけ上は低下していませんでした。しかしこれは、より充実した循環器診療があぶりだした正しい現実のようです。 31回小倉ライブに参加して（2）

 循環器医になろうと思った時にはそんな風には思っていませんでしたが、循環器医の中でもカテーテル治療医になろうと考え医師の人生の大半をPCIの世界で努力してきたのは何故かと聞かれれば、急性心筋梗塞になった方を救命したいと思ったからだと答えます。カテーテル治療が始まる以前の急性心筋梗塞の死亡率は20%を超えていました。不整脈や心不全のコントロールを主眼とするCCUのシステムが確立する以前の急性心筋梗塞の死亡率は30%を超えていました。それが閉塞した冠動脈を再開通させることで死亡率は5%程度まで低下したのです。

私が医師になった頃には急性心筋梗塞に対する再潅流療法は始まっていませんでしたから、再潅流療法の出現によるドラスティックな変化をこの目で見てきました。

上段の図は1997年当時、私が勤務していた福岡徳洲会病院と、その後にPCIを導入した対馬いづはら病院の心筋梗塞の死亡率を比較したものです。両病院の成績とともにPCIと血栓溶解療法の成績を比較したPAMI trialの成績も載せました。PCIを積極的に実施していた福岡徳洲会病院の急性心筋梗塞の死亡率が4.0%に対して、まだ血栓溶解療法のみを行うしかなかった対馬のそれは15.8%でした。格段により良い成績が出る治療法が既に国内に存在するのに、その恩恵を受けられずに亡くなっていく方を放置することは許されるのだろうかと思いました。そして何とかしなければと始めたのがTV会議システムでサポートしながらの対馬でのPCI導入です。対馬での急性心筋梗塞の死亡率は中段の図に示すように劇的に改善しました。16%の死亡率が6%に完全したのです。PCIが実施可能な方では急性期死亡はゼロでした。

こうした経験が私の人生を決定づけました。恵まれた環境にいて良い成績を誇る偽善を捨て、PCIの恩恵を受けることができない土地での仕事に志向を変えたのです。最も遅れた土地、鹿屋が私の選んだ土地でした。

昨日のブログに書いたように鹿屋は数年で全国でも最も濃厚にPCIが提供できる土地に変わりました。きっと急性心筋梗塞の死亡率は低下しているに違いないと思ってきました。下段の図は昨日のブログにも示しましたが、説明を省きました。最下段のAMIの症例数の横のカッコ内の数字は死亡例の数です。鹿屋市のPCIを提供する4施設の合計の成績ですが、2012年の死亡率は9.4％、2013年のそれは11.7%でした。日本一PCIが身近に受けられる町、その結果、心筋梗塞になっても最も死亡率が低い町を作り上げようと思っていたのに、急性心筋梗塞の死亡率は決して低くなっていませんでした。これが、この14年間の私の努力は何だったのだろうと落ち込んでいた原因です。原因を突き止め、14年前の志を貫徹するために対策を考えなければと思いなおしています。

小倉での発表の後、最も高い死亡率であった病院の先生から電話を貰いました。多く亡くなったのは事実だが、その多くは超高齢者で、うち3人はPEA（無脈性電気活動）の方だったとのことでした。4つの施設での死亡例を持ち寄り、より正確に検証はするつもりですが、どうも避けられない死亡であった可能性が高いようです。

一般に日本では人口10万当たりの心筋梗塞の発症は40-50人と言われています。鹿屋の4病院が引き受けたAMIは85例と102例ですから全国の水準を上回る例数です。鹿屋での心筋梗塞発症が特別に多いわけではないと思っているので、他の地域では病院に辿り着けなかった心筋梗塞の患者さんも、鹿屋ではほぼもれなく早期に受け入れられた結果だと思えてきました。現実にいわゆる「たらいまわし」は心筋梗塞に関しては鹿屋では発生しません。一次救急から高次救急にというような時間のロスも発生せずに鹿屋の心筋梗塞は受け入れられているので、そうした体制では、心筋梗塞と診断されないままに亡くなっていく方も、鹿屋ではきちんと心筋梗塞と診断され、その分、死亡率が高く表現されている可能性が高いものと思えてきました。であれば高い死亡率を卑下する必要はありません。

欧米各国に比べると、日本では虚血性心臓疾患は少ないが、高齢者人口の増加につれて患者数は増えつづけ、３大死因の１つになっている。急性心筋梗塞症だけで言えば、その発症数は年間約15万人で、そのうち30％の方が死亡している。

上記の文章は、国立循環器病センターが提供する循環器病情報センターに記載されている文章です。現在、県立静岡総合病院におられる野々木先生の名前で上記の文章が書かれています。心筋梗塞の発症が15万人であれば10万人当り125人の発症です。死亡率30%っていつの時代のデータなのだと驚きました。この数字に根拠がないわけではありません。厚生労働省の人口動態・保健統計課から出されている死因簡単分類別に見た性別死亡数・死亡率には急性心筋梗塞による死亡者数は平成22年で42629人、死亡率33.7%と記載されています。この厚労省のデータから算出すると年間の心筋梗塞の発症は13万人余りということになります。一方、DPC病院に入院した急性心筋梗塞症の方の人数は、平成24年で5万8千人余りです。これなら人口10万当りの心筋梗塞発症は48人です。同じ厚労省から出ているデータにもかかわらず、急性心筋梗塞の発症数も大きく解離しています。循環器学会が発行している急性心筋梗塞診療のガイドラインにも疫学データとして、小規模のコホート研究から10万人当り40-100人くらいではないかと記載されているだけで正しい発症数は学会も把握していないようです。ですから正しい全国平均の死亡率も産出される筈もありません:。急性心筋梗塞は対策を取るべき重要な疾患として厚労省からピックアップされている疾患ですが、どうも厚労省の統計も循環器学会も正しい現状を把握していないのです。2012年の循環器学会総会で採択された全国急性冠症候群コホート研究のレジストリーの成功を期待したいと思います。

個々の病院の成績では見えない、地域の成績や日本の現状はいまだ把握されていません。日本で最も遅れた土地を、地方の小都市であっても日本で最も進んだ地域に生まれ変わらせたいとの夢を持ってやってきた14年前を忘れては自分の人生を否定することになります。もう落ち込んでいる暇はありません。

日本のPCI領域のUndeveloped, developingそしてdeveloped area 31回小倉ライブに参加して(1)

 　2014年6月6日から6月8日まで、北九州小倉で開催された第31回小倉ライブに参加してきました。その中の6/7に開催された急性心筋梗塞のセッションで鹿屋市における急性心筋梗塞治療の現状というテーマでお話しさせていただきました。

　毎日の仕事だけに向かい合っていると、自分の仕事が正しい方向に進んでいるのか否かを見失うことがあります。折角の機会だと思い、2000年に鹿屋に来てからの仕事をざっと振り返りました。

2000年に私が鹿屋に転勤してくるまで鹿屋市では冠動脈のカテーテル治療　PCIを実施する施設はありませんでした。ですから、鹿屋市内のPCI件数は0件です。日本最下位のPCI供給体制であった訳です。もちろん小規模な離島などでPCIができない土地は存在しますが、当時、鹿屋市は鹿児島県内2位の人口の町でしたので、こうした県2位の町でPCIができないのは全国で鹿児島県、鹿屋市だけでした。規模があるにも関わらず、PCIの恩恵を受けることができないPCI領域の未開の地(undeveloped area)にPCIをもたらそうと思って転勤してきたのが2000年です。

上段の図は少し古いデータになりますが、2007年のPCI件数です。人口10万5千人の鹿屋市で794件のPCIが実施されました。人口10万人当りの件数は752件で、当時全国2位でした。当時の1位は千葉県松戸市です。小倉ライブのこのセッションには松戸の先生も参加されており、松戸の症例数には千葉県全域からあるいは全国から来られる患者さんが含まれているので松戸の住民だけではないと説明を頂きました。であれば、他地域からPCIを受けに来られる方がいないであろう鹿屋が地域住民に対する供給という意味では全国1位ということだなと理解しました。2000年まで全国最下位の未開の土地であった鹿屋市が僅か7年で全国1位の先進地(developed area)に変貌しました。このデータに興味があり、全国の10万人当りの件数等を調べましたが、2007年当時の全国最下位は東京都江東区でした。46万人の人口に対して90件余りのPCIしかなかったのです。東京23区平均は人口10万人当り200件程度でした。東京は発展途上地域(developing area)でした。最も進んだ地域ではありませんでした。ちなみに2007年当時全国で約20万件のPCIが実施されましたが、現在は約25万件と言われています。10万人当り約200件です。

では全国平均の約200件が標準で鹿屋の数字は過剰なのでしょうか？北九州市や熊本市、豊橋市といった件数の多い土地のPCI件数は200件をはるかに超えますし、それを含んで平均200件ですから200件を下回る地域が少なからず存在し、その結果の全国平均200件です。日本中くまなくPCIが供給されればPCIの需要は人口10万人当り200件を確実に超えると思います。まだ日本全体のPCI市場はdevelopingなのだと思っています。

国内でPCIの市場が飽和に達した地域が他にあるだろうかと思いますが、鹿屋市は確実に飽和に達しているものと思っています。飽和に達した後の経過はどうなるのでしょうか。下段の図に示すように2012年も2013年もPCIの件数は2007年に対して約20%の減少です。個々の医療機関のPCI件数は様々な要因で変化しますが、20%の減少は地域全体での減少です。実数にして173件の減少、10万に当たり164件の減少です。2007年の10万当たりのPCI件数の全国平均は166件ですから、こうした現象が全国でも起こればPCIの市場は壊滅的となります。ただ全国のPCI市場はまだ飽和していなくてdevelopingなので壊滅にいたることはあり得ません。

飽和した市場での20%の減少はおそらく薬剤溶出性ステントによる再狭窄減少がもたらしたものだと考えています。市場の開拓が進まなければこの20%のPCI減少は今後　全国で発生するものと思います。全国に存在するPCIを提供する2000施設のうち400施設が消滅しても不思議ではないインパクトです。

「医療が高度化することで医療費が増大する」とよく言われますが、PCI領域では医療の高度化が確実に医療費を低減させているものと考えています。2014年4月から待機的PCIの手術料は約10%下がりました。同じ診療報酬でも既に20%の市場の縮小が始まっている中での診療報酬の低減ですから、医療機関がPCIを提供し続けることの困難が進んでいます。そしてこの困難の中で確実に必要な急性心筋梗塞に対するPCIすら提供できない時代が来るのではないかと、飽和の後のPCI領域の「医療崩壊」を心から心配しています。