全国有数のPCI供給が可能な鹿屋市の急性心筋梗塞死亡率は、見かけ上は低下していませんでした。しかしこれは、より充実した循環器診療があぶりだした正しい現実のようです。 31回小倉ライブに参加して（2）

 循環器医になろうと思った時にはそんな風には思っていませんでしたが、循環器医の中でもカテーテル治療医になろうと考え医師の人生の大半をPCIの世界で努力してきたのは何故かと聞かれれば、急性心筋梗塞になった方を救命したいと思ったからだと答えます。カテーテル治療が始まる以前の急性心筋梗塞の死亡率は20%を超えていました。不整脈や心不全のコントロールを主眼とするCCUのシステムが確立する以前の急性心筋梗塞の死亡率は30%を超えていました。それが閉塞した冠動脈を再開通させることで死亡率は5%程度まで低下したのです。

私が医師になった頃には急性心筋梗塞に対する再潅流療法は始まっていませんでしたから、再潅流療法の出現によるドラスティックな変化をこの目で見てきました。

上段の図は1997年当時、私が勤務していた福岡徳洲会病院と、その後にPCIを導入した対馬いづはら病院の心筋梗塞の死亡率を比較したものです。両病院の成績とともにPCIと血栓溶解療法の成績を比較したPAMI trialの成績も載せました。PCIを積極的に実施していた福岡徳洲会病院の急性心筋梗塞の死亡率が4.0%に対して、まだ血栓溶解療法のみを行うしかなかった対馬のそれは15.8%でした。格段により良い成績が出る治療法が既に国内に存在するのに、その恩恵を受けられずに亡くなっていく方を放置することは許されるのだろうかと思いました。そして何とかしなければと始めたのがTV会議システムでサポートしながらの対馬でのPCI導入です。対馬での急性心筋梗塞の死亡率は中段の図に示すように劇的に改善しました。16%の死亡率が6%に完全したのです。PCIが実施可能な方では急性期死亡はゼロでした。

こうした経験が私の人生を決定づけました。恵まれた環境にいて良い成績を誇る偽善を捨て、PCIの恩恵を受けることができない土地での仕事に志向を変えたのです。最も遅れた土地、鹿屋が私の選んだ土地でした。

昨日のブログに書いたように鹿屋は数年で全国でも最も濃厚にPCIが提供できる土地に変わりました。きっと急性心筋梗塞の死亡率は低下しているに違いないと思ってきました。下段の図は昨日のブログにも示しましたが、説明を省きました。最下段のAMIの症例数の横のカッコ内の数字は死亡例の数です。鹿屋市のPCIを提供する4施設の合計の成績ですが、2012年の死亡率は9.4％、2013年のそれは11.7%でした。日本一PCIが身近に受けられる町、その結果、心筋梗塞になっても最も死亡率が低い町を作り上げようと思っていたのに、急性心筋梗塞の死亡率は決して低くなっていませんでした。これが、この14年間の私の努力は何だったのだろうと落ち込んでいた原因です。原因を突き止め、14年前の志を貫徹するために対策を考えなければと思いなおしています。

小倉での発表の後、最も高い死亡率であった病院の先生から電話を貰いました。多く亡くなったのは事実だが、その多くは超高齢者で、うち3人はPEA（無脈性電気活動）の方だったとのことでした。4つの施設での死亡例を持ち寄り、より正確に検証はするつもりですが、どうも避けられない死亡であった可能性が高いようです。

一般に日本では人口10万当たりの心筋梗塞の発症は40-50人と言われています。鹿屋の4病院が引き受けたAMIは85例と102例ですから全国の水準を上回る例数です。鹿屋での心筋梗塞発症が特別に多いわけではないと思っているので、他の地域では病院に辿り着けなかった心筋梗塞の患者さんも、鹿屋ではほぼもれなく早期に受け入れられた結果だと思えてきました。現実にいわゆる「たらいまわし」は心筋梗塞に関しては鹿屋では発生しません。一次救急から高次救急にというような時間のロスも発生せずに鹿屋の心筋梗塞は受け入れられているので、そうした体制では、心筋梗塞と診断されないままに亡くなっていく方も、鹿屋ではきちんと心筋梗塞と診断され、その分、死亡率が高く表現されている可能性が高いものと思えてきました。であれば高い死亡率を卑下する必要はありません。

欧米各国に比べると、日本では虚血性心臓疾患は少ないが、高齢者人口の増加につれて患者数は増えつづけ、３大死因の１つになっている。急性心筋梗塞症だけで言えば、その発症数は年間約15万人で、そのうち30％の方が死亡している。

上記の文章は、国立循環器病センターが提供する循環器病情報センターに記載されている文章です。現在、県立静岡総合病院におられる野々木先生の名前で上記の文章が書かれています。心筋梗塞の発症が15万人であれば10万人当り125人の発症です。死亡率30%っていつの時代のデータなのだと驚きました。この数字に根拠がないわけではありません。厚生労働省の人口動態・保健統計課から出されている死因簡単分類別に見た性別死亡数・死亡率には急性心筋梗塞による死亡者数は平成22年で42629人、死亡率33.7%と記載されています。この厚労省のデータから算出すると年間の心筋梗塞の発症は13万人余りということになります。一方、DPC病院に入院した急性心筋梗塞症の方の人数は、平成24年で5万8千人余りです。これなら人口10万当りの心筋梗塞発症は48人です。同じ厚労省から出ているデータにもかかわらず、急性心筋梗塞の発症数も大きく解離しています。循環器学会が発行している急性心筋梗塞診療のガイドラインにも疫学データとして、小規模のコホート研究から10万人当り40-100人くらいではないかと記載されているだけで正しい発症数は学会も把握していないようです。ですから正しい全国平均の死亡率も産出される筈もありません:。急性心筋梗塞は対策を取るべき重要な疾患として厚労省からピックアップされている疾患ですが、どうも厚労省の統計も循環器学会も正しい現状を把握していないのです。2012年の循環器学会総会で採択された全国急性冠症候群コホート研究のレジストリーの成功を期待したいと思います。

個々の病院の成績では見えない、地域の成績や日本の現状はいまだ把握されていません。日本で最も遅れた土地を、地方の小都市であっても日本で最も進んだ地域に生まれ変わらせたいとの夢を持ってやってきた14年前を忘れては自分の人生を否定することになります。もう落ち込んでいる暇はありません。